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Origem e transmissão: uma visão geral sobre a pandemia do COVID-19

Origem e o vírus 

Em dezembro de 2019, teve início o surto de pneumonia na cidade de Wuhan, na China, sendo os primeiros casos associados ao mercado de frutos do mar da cidade. Em pouco tempo, a doença se espalhou pela China, atingiu outros países, continentes, e tomou as proporções de uma pandemia, conforme decretado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) no dia 11 de março de 2020. No final de janeiro deste ano, a OMS  havia declarado que o novo Coronavírus era uma situação de emergência internacional, sendo um dos seis maiores problemas de saúde pública já registrados, entre eles o H1N1 (2009), a pólio (2014), o Ebola na África (2014), o Zika vírus (2016) e o surto de Ebola na República Democrática do Congo (2019). Este não é o primeiro surto, nem a primeira pandemia que a humanidade enfrenta, como exemplos históricos temos a peste negra, a gripe espanhola, e podemos aprender com as semelhanças desses episódios, como discutido no texto aqui do blog: “O que foi a gripe espanhola e o que a covid-19 tem em comum com ela?”

O agente etiológico da pneumonia foi identificado como um novo β-coronavírus, um vírus envelopado de fita única de RNA, nomeado SARS-CoV-2, e a doença foi chamada de COVID-19. Os Coronavírus são divididos em 4 gêneros, α, β, γ e δ-CoV, sendo que α e β são capazes de infectar mamíferos, enquanto que os demais causam infecções em aves. Antes do surgimento do SARS-CoV2, já existiam 6 CoVs capazes de causar infecção em humanos, contudo 4 causam apenas infecções leves, do trato respiratório superior, com um resfriado normal. Contudo outros ꞵ-coronavírus também são agentes mais agressivos, sendo capazes de causar infecções graves e até mesmo fatais, sendo que em 2003 houve um surto de SARS1 (SARS-CoV-1),e em 2012 de MERS (MERS-Cov) (Síndrome Respiratória do Oriente médio). A MERS tornou-se endêmica no Oriente Médio e desencadeou um grande surto secundário em Coreia do Sul, com alta mortalidade e sem tratamento específico. 

Existem várias teorias a respeito do início da pandemia atual, do COVID-19, no entanto nenhuma confirmada até o momento. Às informações são muito recentes e têm se atualizado constantemente e com grande velocidade, devido a preocupação mundial com este vírus. Os primeiros casos relatados na China, tinham um foco em comum, o mercado de frutos do mar. No entanto, o vírus não é transmitido pelo consumo ou manuseio desses alimentos. Neste mercado também são vendidos, de forma ilegal, animais exóticos e silvestres para consumo, que poderiam também conter o vírus. Outros Coronavírus têm como hospedeiros intermediários morcegos, roedores e camelos. O vírus MERS passou para os humanos, através do contato com camelos, e acredita-se que de alguma forma o vírus SARS-CoV-2 possa estar relacionado ao morcego, ainda que o vínculo do início da infecção não seja claro até o momento. Isso porque a análise do genoma viral, bem como análises evolutivas e filogenéticas do SARS-CoV-2 mostram que a maior similaridade do vírus humano é com o vírus do morcego. O vírus apresenta 79% de similaridade com a família SARS-CoV, e mais de 95% de similaridade com o vírus CoV RaTG13 do morcego. Esses dados reforçam a ideia, de que de alguma forma, o morcego tenha tido um papel importante na transmissão do vírus para humanos, e no início dessa pandemia. 

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Imagem 1. Características e origem do Vírus SARS-CoV-2. Imagem adaptada de Guo, et al., 2020, disponível em https://doi.org/10.1186/s40779-020-00240-0

Transmissão e diagnóstico

 O SARS-CoV-2 tem parado todo o mundo e atraído a atenção de todos, devido a sua altíssima transmissibilidade. Até o dia 05 de maio de 2020, segundo dados do Ministério da Saúde (covid.saude.gov.br), o Brasil registrou 107.780 casos confirmados, 7.321 óbitos e taxa de letalidade de 6,8%, sendo São Paulo o estado mais atingido, com mais de 30 mil casos confirmados. E estes números são ainda subestimados, devido a carência de testagens em massa na população brasileira e aos casos assintomáticos e leves. Estudo conduzido pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL), no Rio Grande do Sul, estima que o número real de casos seja até 4 vezes maior do que os confirmados.

A principal rota de transmissão se dá por contato de pessoas sadias com  gotículas expelidas do trato respiratório superior de pessoas infectadas, objetos e/ou superfícies contendo o vírus. A presença do vírus em amostras de soro, urina e fezes não permite que se descarte a possibilidade de outras vias de transmissão. No entanto, é no contato próximo com uma pessoa infectada, sintomática ou não, que está o maior risco de transmissão. Este contato próximo, como uma conversa com a pessoa infectada sem respeitar a distância mínima de 1 metro do outro, é o que permite que o vírus expelido  contamine outras pessoas ou os objetos à sua volta. A principal forma de prevenção é a lavagem de mãos frequentemente com água e sabão, uso de álcool gel (70%), e o distanciamento social. Às importâncias dessa medida são discutidas no texto aqui do blog: Achate a Curva! O que significa crescimento exponencial e o novo coronavírus 

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Imagem 2. Dicas de prevenção do Ministério da Saúde.

 O tempo médio da infecção até o aparecimento dos primeiros sintomas é de 5 dias, porém o vírus pode ficar incubado até 14 dias, sendo contagioso também nesse período. A maioria dos pacientes apresenta bom prognóstico, no entanto dados da população chinesa afetada demonstram que cerca de 18% dos infectados apresenta doença severa, e 3,5% de letalidade. Crianças podem ser importantes vetores da doença, pois a maioria não apresenta sintomas característicos, ou até mesmo nenhum sintoma, mas são transmissoras. A infecção nosocomial (dentro do ambiente hospitalar) também tem se mostrado um grave problema. Os casos entre profissionais da saúde correspondem a 3,8% do total, sendo de suma importância disponibilidade e uso dos EPI (equipamento de proteção individual) e EPC (equipamento de proteção coletiva) para o trabalho na linha de frente, garantindo a segurança de profissionais e pacientes.

Dentre os sintomas mais comuns estão febre, tosse, mal-estar, fadiga e dor de cabeça, alguns poucos pacientes apresentam sintomas do trato gastrointestinal, como vômito e diarreia. Estudo recente mostra também a presença do vírus causando conjuntivite. O sintoma que deve ser um alerta maior na observação desses pacientes é a dificuldade respiratória, pois está relacionada a forma mais severa da doença.

Os idosos (>65 anos) e pessoas com doenças crônicas (hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes, doenças cardiovasculares, imunossupressão) apresentam complicações com maior frequência e o quadro do COVID-19 tende a evoluir rapidamente nestes pacientes. As complicações incluem síndrome do desconforto respiratório agudo, choque séptico, acidose metabólica difícil de corrigir, disfunção da coagulação, e falência múltipla dos órgãos.

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Imagem 3. Características do hospedeiro que contribuem para a severidade da doença. Imagem adaptada de Guo, et al., 2020, disponível em https://doi.org/10.1186/s40779-020-00240-0

O padrão-ouro para o diagnóstico é o PCR (reação em cadeia da polimerase) em tempo real de amostras respiratórias para detecção do material genético do vírus, confirmado por sequenciamento de nova geração, e você pode ler mais sobre isso aqui: Aplicação da Biologia Molecular no Diagnóstico da COVID-19Existem também testes sorológicos, que detectam a presença de anticorpos IgG e IgM contra o vírus. Os testes moleculares são mais sensíveis e específicos, já os testes sorológicos podem apresentar resultado negativo no período de até 7 dias após a infecção, devido a janela imunológica, ou seja, ainda não houve tempo suficiente para que o organismo produza anticorpos. Outras alterações laboratoriais refletem a resposta inflamatória do paciente, porém são pouco específicos. Testes para outros vírus respiratórios, como Influenza A e B, e o vírus Sincicial Respiratório, tem sua importância aumentada neste momento para diagnóstico diferencial e de exclusão.

 

Resposta imune e Opções terapêuticas

A resposta imune é de máxima importância para o controle e resolução da infecção. O SARS-CoV-2 infecta as células humanas pela ligação da proteína S viral ao receptor de angiotensina do tipo 2 (AT2), fusionando sua membrana as células e liberando o seu RNA. O RNA viral é reconhecido por receptores do tipo Toll como um fator estranho (padrão associado à patógenos), desencadeando então uma série de ações do sistema imunológico. A presença de anticorpos em quantidade suficiente para neutralizar o vírus é a chave no processo de controle da infecção. Na ausência de uma resposta forte e específica, o vírus continua se replicando e o sistema imune entra em um estado pró-inflamatório generalizado, conhecido como “tempestade de citocinas”, que causa danos ao próprio organismo.

Drogas antivirais como inibidores da neuraminidase, ganciclovir, aciclovir e ribavirina e corticoesteróides não possuem ação no COVID-19 e não são recomendados. O fármaco antiviral remdesivir apresenta atividade frente a vírus de RNA, e foi eficaz no tratamento do primeiro caso de COVID-19. A cloroquina é um medicamento utilizado para o tratamento da malária e doenças autoimunes com potencial no tratamento do COVID-19, apesar do mecanismo de ação sobre o vírus ainda não ser conhecido. No entanto, alguns estudos já mostraram a ineficácia do tratamento e efeitos adversos graves , inclusive com risco aumentado de morte.  Na Coréia do Sul  e na China foi demonstrada a diminuição da carga viral com uso de lopinavir/ritonavir (Kaletra®) no tratamento de pacientes com COVID-19. Além disso, protocolos com combinação de práticas da medicina Chinesa tradicional e a medicina Ocidental demonstraram bons resultados no tratamento dos casos graves em relatos na China. Outra alternativa em estudo, é o uso do plasma de pacientes convalescentes (terapia de imunização passiva), pois o mesmo contém anticorpos neutralizantes específicos para o vírus.

Não há, até o momento, tratamentos específicos para o COVID-19, sendo o principal objetivo a correção sintomática, principalmente da insuficiência respiratória, sendo que muitos pacientes cursam com necessidade de ventilação mecânica. Isso reforça a necessidade de ensaios clínicos com novas drogas e combinações para o tratamento desses pacientes, permitindo o controle dessa pandemia.   Os cientistas de todo o mundo estão buscando diariamente as respostas para tantas perguntas que ainda temos sobre o SARS-Cov2 e o COVID-19. No entanto, enquanto não temos uma solução, a OMS e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) recomendam a manutenção do isolamento social e a adoção de higiene respiratória para a população, para reduzir a exposição ao vírus, devido a ausência de vacinas, ou tratamento específico e o crescimento exponencial do número de casos. 

 

Referências:

Guo et al. Military Medical Research (2020) 7:11 https://doi.org/10.1186/s40779-020-00240-0 The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak – an update on the status

 Huilan Tu ,   Sheng Tu ,   Shiqi Gao ,   Anwen Shao ,   Jifang Sheng ,  The epidemiological and clinical features of COVID-19 and lessons from this global infectious public health event, Journal of Infection(2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.04.011

https://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2020/04/15/universidade-de-pelotas-faz-pesquisa-sobre-a-propagacao-do-coronavirus-no-pais.ghtml

Coronavírus – Ministério da Saúde. https://covid.saude.gov.br

Gao Y, Li T, Han M, Li X, Wu D. et al. Diagnostic Utility of Clinical Laboratory Data Determinations for Patients with the Severe COVID-19.J Med Virol, March 17 2020. doi: 10.1002/jmv.25770.