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TasP, PEP e PrEP: novas formas de prevenção do HIV

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É provável que você já tenha se deparado com campanhas de prevenção do HIV e, sendo assim, já conheça a recomendação de sempre usar camisinha para evitar a transmissão dessa e de outras infecções sexualmente transmissíveis. Entretanto, nos últimos anos, novas formas de prevenção do HIV têm sido propostas, testadas e incorporadas às políticas públicas de diferentes países. No “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos”, do Ministério da Saúde, a prevenção do HIV inclui o uso de preservativo masculino e feminino e gel lubrificante, mas também a Profilaxia Pós-Exposição (PEP), a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) e o Tratamento como Prevenção (TasP). Hoje, vamos discutir o que são essas formas de prevenção, quais são as evidências de sua eficácia e algumas questões éticas envolvidas no seu uso.

Antes de entrar nos detalhes, vamos lembrar algumas informações básicas sobre HIV e aids. O HIV é um vírus que ataca o sistema imune, especificamente as células CD4. Na ausência de tratamento, o HIV se multiplica e reduz de tal forma a quantidade de CD4 que as pessoas ficam vulneráveis a infecções oportunistas. A aids é a consequência da infecção pelo HIV não tratada e é diagnosticada quando o nível de células CD4 cai muito e/ou a pessoa tem uma infecção oportunista. Não existe cura para o HIV, mas, desde o fim dos anos 1980, existe um tratamento: os medicamentos antirretrovirais (ARV), que interferem na capacidade do vírus de se reproduzir. Como os ARV não são uma cura, a pessoa continua a ter HIV. Contudo, a quantidade de vírus no corpo (também chamada de “carga viral”) é suficientemente reduzida para que o sistema imune possa funcionar.

A PEP, a PrEP e o Tratamento como Prevenção são todos baseados no uso dos ARV. Seguindo a ordem cronológica, a forma de prevenção mais antiga desse trio é a PEP. A PEP consiste em usar ARV após a exposição ao HIV, como forma de evitar a infecção. Inicialmente, ela foi disponibilizada apenas para profissionais de saúde expostos ao HIV devido a acidentes ocupacionais. No Brasil, a partir dos anos 2000, passou a ser disponibilizada para vítimas de violência sexual e, a partir de 2010, para os casos de falha ou não uso de preservativo em relações sexuais (Hallal et al, 2015). Devido a considerações éticas, não é possível fazer um ensaio clínico para estudar a PEP. Além disso, a revisão sistemática do grupo Cochrane encontrou apenas um estudo caso-controle que avaliou a PEP para acidentes ocupacionais. Por esse motivo, as evidências em favor da PEP são consideradas menos robustas. Contudo, a revisão Cochrane conclui que a PEP é recomendável com base no resultado desse único estudo caso-controle, que mostrou que os profissionais que contraíram HIV após um acidente ocupacional tinham uma probabilidade muito menor de ter recebido ARV do que os que não contraíram o vírus (Young et al, 2007). Por outro lado, um estudo observacional do uso da PEP para exposição sexual também concluiu que uma proporção menor de pessoas que usaram PEP contraíram HIV, quando comparadas a pessoas que não usaram (Schechter et al, 2004).

Já o Tratamento como Prevenção foi proposto inicialmente em 2008 por um conjunto de especialistas suíços com base na conclusão de que, se uma pessoa está em tratamento e sua carga viral está indetectável, a transmissão do HIV é impossível. Portanto, o tratamento de pessoas que já têm HIV também atua como prevenção para seus parceiros sexuais. O maior estudo a avaliar essa hipótese é o estudo PARTNER, que seguiu casais sorodiscordantes (ou seja, em que uma pessoa tem HIV e a outra, não) que relataram nem sempre usar camisinha em 14 países europeus. No total, o estudo seguiu 888 casais durante quatro anos, com 36.000 relações sexuais sem camisinha entre casais heterossexuais e 22.000 relações sem camisinha entre casais de homens que fazem sexo com homens (HSH). Nesse estudo, 11 das pessoas que não tinham HIV contraíram o vírus; contudo, análises genéticas demonstraram que nenhuma dessas pessoas contraiu o vírus do parceiro (Rodger et al, 2016). A segunda fase desse estudo, denominada PARTNER 2, incluiu apenas casais de homens. Após oito anos de seguimento e 77.000 relações sexuais sem camisinha, não houve nenhum caso de transmissão entre parceiros, reforçando mais ainda a conclusão de que uma carga viral indetectável significa que a transmissão é impossível*.

Por fim, a PrEP consiste em usar antirretrovirais continuamente, antes de uma eventual exposição ao HIV. A PrEP foi bastante estudada: a revisão Cochrane identificou 12 ensaios clínicos randomizados e concluiu que a PrEP reduz a probabilidade de contrair o HIV (Okwundu et al, 2012). Uma preocupação em relação à PrEP é que ela poderia encorajar as pessoas a adotarem comportamentos de risco, dado que elas teriam a sensação de estarem protegidas. Um ensaio clínico randomizado mais recente concluiu não só que a PrEP reduz a probabilidade de transmissão do HIV, mas também que as taxas das demais infecções sexualmente transmissíveis foram as mesmas entre os participantes que usaram PrEP e aqueles que não usaram (McCormack et al, 2016), sugerindo que essa preocupação não se sustenta.
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Agora que já vimos, em linhas gerais, o que são essas formas de prevenção, precisamos falar das questões práticas e éticas associadas à sua incorporação às políticas públicas. Em primeiro lugar, cabe enfatizar que nem a PEP nem a PrEP garantem que a transmissão do HIV não ocorra. Pessoas que usam essas formas de prevenção ainda assim podem contrair o vírus, especialmente se não seguirem as recomendações de uso. Isso é um desafio particularmente para a PrEP, dado que a pessoa teria que tomar a medicação por tempo indefinido. O estudo PrEP Brasil identificou uma alta adesão dos participantes nas primeiras 4 semanas de uso (Hoagland et al, 2017), mas ainda não sabemos qual será a eficácia dessa forma de prevenção no longo prazo. Há também a questão dos efeitos colaterais dos ARV, que precisam ser levados em conta. Por outro lado, há uma preocupação com o fato de que a PrEP geralmente é direcionada a certos grupos, como HSH e profissionais do sexo, o que pode reforçar o estigma contra essas populações.

Já o Tratamento como Prevenção enfrenta seus próprios desafios. Por um lado, o sucesso desse tipo de estratégia requer investimentos e infraestrutura consideráveis: a meta é que 90% das pessoas que têm HIV sejam diagnosticadas, 90% das pessoas diagnosticadas estejam em tratamento e 90% das pessoas em tratamento estejam com a carga viral indetectável. Os dados mais recentes do Ministério da Saúde indicam que cerca de 136 mil pessoas (16% de todas as pessoas com HIV no Brasil) não sabem que têm HIV e, entre as que sabem, 196 mil (cerca de 29%) não estão em tratamento (Brasil, 2017). Por outro lado, há preocupações éticas importantes quando se propõe uma intervenção em um grupo (no caso, as pessoas com HIV) para benefício de outro (no caso, seus parceiros). É claro que os ARV trazem benefícios para a pessoa com HIV e não são uma mera ferramenta para evitar a transmissão do vírus. Ainda assim, é importante estar ciente desses desafios e sempre respeitar a autonomia das pessoas. Como o Protocolo Clínico citado no início do texto enfatiza, “Em nenhuma
situação deverá haver qualquer tipo de coerção para início da TARV [terapia antirretroviral]” (p. 79).

Quase 40 anos após o primeiro caso de aids ser documentado nos Estados Unidos, o que parece cada vez mais claro é que não haverá uma única solução para a epidemia. No Brasil, como em vários outros países, a política de aids propõe uma prevenção combinada, que inclui as estratégias discutidas aqui e outras mais. O importante é que estejamos dispostos a incorporar novas propostas de prevenção, desde que apoiadas por evidências produzidas por estudos de qualidade, e sempre respeitando os direitos das pessoas a quem as intervenções são direcionadas.

* Os resultados do PARTNER 2 ainda não foram publicados. O resumo dos resultados, apresentados na na conferência AIDS 2018, em Amsterdã, podem ser lidos em: https://www.chip.dk/Studies/PARTNER/PARTNER-press-release-2018

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/aids e das Hepatites Virais. Relatório de Monitoramento Clínico do HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/relatorio-de-monitoramento-clinico-do-hiv

Hallal, R.C.; Raxach, J.C.; Barcellos, N.T.; Maksud, I. Strategies to prevent HIV transmission to
serodiscordant couples. Rev. bras. epidemiol, 18(supl.1), 2015. doi: 10.1590/1809-4503201500050013. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2015000500169&lng=en&tlng=en

Hoagland, B.; Moreira, R.I.; De Boni, R.; et al. High pre-exposure prophylaxis uptake and early adherence among men who have sex with men and transgender women at risk for HIV Infection: the PrEP Brasil demonstration project. J Int AIDS Soc, 20(1), 2017. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5515021/

McCormack, S.; Dunn, D.T.; Desai, M., et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet, 387(10013), 2016:53-60. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00056-2.

Rodger, A.; Cambiano, V.; Bruun, T., et al. Sexual Activity Without Condoms and Risk of HIV Transmission in Serodifferent Couples When the HIV-Positive Partner Is Using Suppressive Antiretroviral Therapy. JAMA, 316(2), 2016: 171-181.doi:10.1001/jama.2016.5148. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2533066

Okwundu, C.I.; Uthman, O.A.; Okoromah, C.A.N. Antiretroviral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for preventing HIV in high-risk individuals. Cochrane HIV/AIDS Group. First published: 11 July 2012. doi: 10.1002/14651858.CD007189.pub3. Disponível em: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007189.pub3/abstract;jsessionid=7107201A7A66DEE70C827AB6D8413129.f02t01

Schechter, M.; do Lago, R.F.; Mendelsohn, A.B.; et al. Behavioral impact, acceptability, and HIV incidence among homosexual men with access to postexposure chemoprophylaxis for HIV. J Acquir Immune Defic Syndr, 35(5), 2004: 519-25. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021317

Young, T.; Arens, F.J.; Kennedy, G.E.; et al. Antiretroviral post-exposure prophylaxis (PEP) for occupational HIV exposure. Cochrane HIV/AIDS Group. First published: 24 January 2007. Disponível em: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002835.pub3/abstract?wol1URL=/doi/10.1002/14651858.CD002835.pub3/abstract&regionCode=DE-BE&identityKey=7dca7432-61f1-4e13-a529-cfd4a2fa9a61

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Aproveite o carnaval no litoral sem riscos: saiba como evitar o famoso repuxo!

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As correntes de retorno, também chamadas de vala do mar ou repuxo, são fluxos intensos que se deslocam da beira da praia em direção ao oceano aberto, arrastando os banhistas mais distraídos e, muitas vezes, causando afogamentos. Essas correntes são como rios dentro do mar, um fluxo localizado que flui para longe do litoral em direção ao oceano, perpendicular ou em ângulo com a costa. Normalmente termina atrás da zona de arrebentação das ondas e é bastante estreita, com largura inferior a 25 metros. Elas são responsáveis por quase 80% dos afogamentos registrados em praias globalmente, mas sabendo algumas dicas simples, você conseguirá evitá-las!

 

COMO SE FORMAM?

Correntes de retorno são correntes geradas por ondas, através das correntes de deriva litorânea. Quando as ondas quebram, o volume de água que fica acima do nível do mar gera uma diferença de pressão (gradiente) que, ao buscar equilíbrio, forma as correntes de deriva litorânea, fluxos responsáveis pelo transporte de sedimento paralelo à costa. Ao se deslocarem, elas podem convergir e ir para o alto-mar (offshore), formando ou alimentando correntes de retorno já existentes (Fig. 1). Esse fluxo para o oceano aberto normalmente se dá por áreas de menor resistência, como pontos mais baixos (fuja dos “buraquinhos”!), em quebras de bancos de areia ou também em regiões próximas a estruturas, como molhes, píers ou docas (Fig. 2).

A quantidade de correntes de retorno por praia varia de acordo com a distribuição das ondas: se a atividade das ondas é leve, várias correntes podem se formar em vários tamanhos e velocidades. Já sob ação de ondas mais pesadas,  formam-se correntes de retorno em menor quantidade, porém mais intensas. O grande perigo se dá pela velocidade que essas correntes atingem, cerca de 0,5 m/s. No entanto, algumas correntes já registradas chegaram a 3m/s, o que é mais rápido que qualquer nadador olímpico.

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Figura 1. Anatomia da corrente de retorno, mostrando como as correntes de deriva litorânea (longshore currents) formam e alimentam essas estruturas. Imagem de Byron Inouye.

 

 

 

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Figura 2. Diagrama mostrando o canal formado (corrente de retorno – rip current) por uma quebra em um banco de areia (sand bank). Imagem de Kimberly Pascoal.

 

 

COMO EVITAR?

1. Olho no Mar: saiba identificar uma corrente de retorno.

As correntes de retorno costumam ter coloração mais escura que as águas do entorno, pois sua velocidade acaba suspendendo o sedimento que fica no fundo. Também podem ser identificadas pela interrupções da zona de arrebentação, pois por onde elas passam as ondas não arrebentam. Seguem abaixo alguns exemplos de correntes de retorno para ajudá-la(o) a reconhecer “as vilãs” quando estiver na praia:

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Figura 3: Praia do Guarujá – SP. Adaptado de:  Prefeitura de Guarujá

 

 

 

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Figura 3: Praia de Maresias (São Sebastião). Adaptado de In Paradise.

 

 

 

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Figura 5: São Francisco do Sul – SC. Retirado do site 7° Batalhão do Corpo de Bombeiros Militar de Itajaí.

2. Saiba antes de ir:

Pesquise como estão as condições do mar em portais locais antes de ir à praia. Veja se não há sinais, como bóias e bandeiras, indicando risco em determinadas regiões antes de entrar na água. Para diminuir ainda mais seus riscos, sempre fique perto dos postos dos salva-vidas.

3. Pés no chão.

Quem nunca ouviu da mãe: “Não pode passar da água na cintura!!”. Era chato, mas é uma ótima dica para quem fica inseguro no mar ou simplesmente não tem muita experiência. Com os pés no chão e boa parte do corpo fora da água, as correntes de retorno dificilmente vão conseguir arrastar você para o oceano aberto. No caso de você perceber que se encontra na corrente, é só se deslocar caminhando para a praia e você estará a salvo.  

 

AI MEU DEUS, CAÍ NUMA CORRENTE DE RETORNO!

Mesmo depois de todos os cuidados você não teve sorte e foi pego pelo repuxo? Não tem problema, você vai sair dessa! Mas você precisa conhecer as suas opções:

1. Primeiro, CALMA.

As pessoas tendem a ficar desesperadas e imaginar que a corrente está puxando elas para baixo. Fique tranquila(o), as correntes de retorno nos levam para o oceano aberto, não para o fundo. Nenhuma corrente oceânica vai puxar ninguém para o fundo na beira da praia. A situação pode ser desesperadora, mas escapar necessita da sua tranquilidade. Se você não é um bom nadador, tente boiar e comece a pedir ajuda. Se conseguir, acene com os braços.

2. NÃO NADE CONTRA A CORRENTE!

Elas são mais rápidas que o Michael Phelps, lembra? Além de não conseguir vencê-la, você vai se cansar (e afundar!). Jamais nade em direção à praia quando estiver em uma corrente de retorno.

3. Hora de sair 

Lembra que elas são bem estreitas? Raramente a largura delas excede o tamanho de uma piscina semi-olímpica. Quando perceber que está em uma corrente de retorno, comece a nadar paralelamente à praia (e ao fluxo) (Fig. 6). Quando você sentir que não está mais sendo puxado para longe da costa, comece a nadar em direção à praia.

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Figura 6: Adaptado e traduzido pelos Bombeiros de Santa Catarina da National Oceanic and Atmospheric Administration, EUA.

 

4. Ajudando outras pessoas

Nunca entre na água para resgatar alguém que você suspeita estar em uma corrente de retorno. Comunique imediatamente aos salva-vidas que tem o equipamento de segurança e a experiência necessárias para o salvamento. Se na praia você verificar que não há sinalização em uma região de corrente de retorno, comunique aos salva-vidas essa necessidade. Sinalizando uma região de risco aos banhistas, você está ajudando a prevenir possíveis acidentes.

Atenção e bom feriado! 🙂

 

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Referências

  1. Komar, P. 1998. Beach Process and Sedimentation, 2a Edição, Prentice-Hall, Upper Saddle River, NJ, 544 pp.
  2. National Ocean Service, National Oceanic and Atmospheric Administration. (NOAA), EUA. https://oceanservice.noaa.gov/facts/ripcurrent.html
  3. 7° Batalhão do Corpo de Bombeiros Militar de Itajaí  https://7bbm.cbm.sc.gov.br/index.php/prevencao/afogamentos.