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Criptococose: a importância de se pensar em infecções fúngicas no ambiente hospitalar

A criptococose é uma doença fúngica causada pelo fungo Cryptococcus neoformans. Nas décadas de 1970 e 1980 era considerada rara, no entanto ganhou importância com o estabelecimento da epidemia de HIV+/AIDS nos anos 1990, e continua tendo grande relevância atualmente. O C. neoformans é uma levedura encapsulada, de distribuição ubíqua, sendo encontrado no solo e em fezes de aves, como pombos. Devido a temperatura corporal das aves, as mesmas não desenvolvem a doença, mas são as principais disseminadoras do fungo no meio ambiente.  A levedura cresce bem a 37°C, se apresentando como colônias cremosas, de coloração brancas a creme. A maioria das pessoas tem contato com o fungo ainda na infância, no entanto, em pessoas saudáveis não costuma causar doença. Em Nova Iorque, foi demonstrado que 70% das crianças de até 5 anos possuem anticorpos contra o C. neoformans,mostrando que já tiveram contato com o mesmo.

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O fungo é considerado um patógeno oportunista pois causa doença, principalmente, em pacientes imunossuprimidos ou imunodeprimidos. Pacientes que apresentam algum tipo de deficiência imune são mais suscetíveis a infecções, inclusive doenças causadas por fungos que estão amplamente distribuídos no nosso ambiente. A criptococose acomete estes pacientes debilitados, como pacientes que passaram por transplante de órgãos sólidos e em uso de imunossupressores, pacientes em tratamento prolongado com corticosteróides fortes, e, na maioria dos casos, pacientes com HIV. A criptococose é responsável pela morte de cerca de 15% de todos os pacientes com HIV+/AIDS, sendo uma das principais causas de morte entre esses pacientes. Por ano são registrados no mundo todo cerca de 1 milhão de casos de criptococose, sendo 90% destes relacionados ao HIV.

A criptococose apresenta três formas de manifestações: pulmonar, disseminada e neurológica. A criptococose pulmonar se apresenta, na maioria dos casos, com tosse prolongada com expectoração mucóide, febre e dor no peito. Os achados radiológicos podem ser inespecíficos ou ocasionais. O primeiro sítio de infecção são os pulmões, pois os basidiosporos (forma infectante) são inalados e se instalam nos alvéolos. A tendência é a formação de granulomas (um conjunto de células imunes que tenta conter o foco da infecção formando um nódulo), e devido à imunidade deficiente do paciente, é comum a sua disseminação. A criptococose disseminada é caracterizada pelo isolamento do fungo em mais de um sítio anatômico além dos pulmões e pode afetar qualquer órgão. Os sintomas são inespecíficos e dependem do órgão afetado. O C. neoformans já foi encontrado na medula, nos ossos e articulações, pele, baço e olhos, entre outros órgãos. A disseminação significa que o foco da infecção não pode ser contido nos pulmões e o fungo ganhou a circulação, em uma via que chamamos de disseminação “hematogênica”, ou seja, pelo sangue. Isso permite também que o fungo chegue ao sistema nervoso central.

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Vias de transmissão da criptococose. Imagem disponível no Portal do Ministério da Saúde (http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/criptococose)

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Imagem de biópsia de tecido pulmonar, mostrando granuloma com C. neoformans no centro do mesmo (células com halo branco). O fungo foi coberto por células inflamatórias na tentativa de conter a infecção. Imagem disponível em http://www.human,path.com

A criptococose neurológica se manifesta como a meningite criptocócica ou meningite fúngica, doença de alta letalidade (de 30 a 70% dos pacientes vão a óbito). A doença já foi considerada incurável, com a melhora do diagnóstico e do tratamento, essa taxa diminui. Atualmente, considera-se a taxa de mortalidade da meningite criptocócica de até 30% em países desenvolvidos e de até 70% em países em desenvolvimento. No Brasil, a meningite criptocócica mata entre 40 e 50% dos pacientes diagnosticados.

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Imagens de alterações na Tomografia de paciente com meningite criptococócica e demonstração da presença do fungo no LCR, confirmando diagnóstico. Imagem disponível em https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/541

O C. neoformans circulante no sangue consegue atravessar a barreira-hematoencefálica, através de um mecanismo conhecido como cavalo-de-tróia. Isso porque os macrófagos e outros leucócitos conseguem fagocitar as leveduras, no entanto, elas conseguem permanecer viáveis dentro dos leucócitos, devido a mecanismos de virulência desenvolvidos pelo fungo, como a presença de cápsula polissacarídica. Os macrófagos atravessam a barreira-hematoencefálica e carregam o fungo para dentro do sistema nervoso central. Os sintomas da meningite fúngica mais frequentes são a dor de cabeça e desorientação do paciente.

O prognóstico do paciente depende grandemente da rapidez da administração da terapia antifúngica adequada, por isso é muito importante a rapidez no diagnóstico. Devido à alta incidência de criptococose em pacientes HIV+, todo paciente que apresentar sintomas neurológicos deve ser feito rastreio para a doença. Além disso, em pacientes com contagem de células CD4+ <200 células/mm3 deve ser feito o rastreio para a doença, mesmo na ausência de sintomas. Em pacientes com <100 células/mm3 deve se administrar profilaticamente fluconazol (antifúngico utilizado no tratamento de criptococose).

O diagnóstico torna-se fácil devido a grande quantidade de células presentes na infecção, principalmente, no sistema nervoso central. Para o diagnóstico são aliados sintomas clínicos, testes imunológicos, a microscopia e cultura do fungo. O exame direto do líquor apresenta boa sensibilidade e alta especificidade. Para a visualização no microscópio é utilizada tinta da China, também conhecida como nanquim. A presença da cápsula no fungo repele a tinta, de forma que é visualizado em fundo preto a roxo, as leveduras com halo branco. Esse achado no líquor é característico da meningite criptocócica. Além da microscopia, é bastante utilizado o teste do antígeno criptocócico em látex. Uma prova imunológica que permite a visualização de grumos no soro, líquor ou outra amostra na qual esteja presente o Cryptococcus. O antígeno detectado pela prova do látex está presente na cápsula do fungo. O teste confirmatório é o crescimento em meios de cultivos do fungo, mas esse é mais lento e por isso, dificilmente se espera pelos resultados do cultivo para o início da terapia ou manejo do paciente.

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Imagem do fungo C. Neoformans  em microscopia com Tinta nanquim, evidenciando a presença da cápsula. Imagem disponível em: https://educalingo.com/pt/dic-en/cryptococcus

Segundo a Organização Mundial de Saúde deve-se utilizar uma combinação de antifúngicos no tratamento da criptococose. O tratamento é dividido em três fases: indução, consolidação e manutenção, sendo que o objetivo da terapia é a rápida eliminação dos fungos circulantes. Na fase de indução não é recomendada a monoterapia, já que alguns isolados podem apresentar resistência e causar a falha terapêutica. É recomendado o uso de anfotericina B com ou sem flucitosina juntamente com fluconazol, e nas demais etapas utilizar diferentes doses de fluconazol. A flucitosina é um antifúngico com alta eficácia em sinergia com anfotericina B, no entanto, este fármaco não está disponível em todo o mundo devido ao seu alto custo. No Brasil, é utilizada a associação de anfotericina B e fluconazol como tratamento da criptococose. O paciente deve ser acompanhado com observação de melhora ou piora clínica e exames laboratoriais, com atenção ao risco de nefrotoxicidade associado ao uso da anfotericina B. A prova do látex para o antígeno criptocócico permite o acompanhamento do tratamento, pois é esperada uma diminuição progressiva dos títulos iniciais.

Com a epidemia de HIV+ e a melhora do prognóstico dos pacientes com AIDS, temos que abrir nossos olhos para outros patógenos que anteriormente poderiam passar despercebidos. Além disso, a criptococose pode ser a doença que leva a descoberta do HIV+, fazendo um raciocínio inverso, já que essa doença é muito rara em imunocompetentes. A meningite criptocócica possui ainda uma grande taxa de letalidade, mas um diagnóstico e terapia precoce são determinantes para o prognóstico do paciente. Por isso, é preciso conhecer o patógeno, suas principais manifestações e formas diagnósticas. A suspeita clínica é muito importante em todo o manejo posterior do paciente, por isso é cada vez mais importante incluir nas nossas dúvidas e buscas as doenças fúngicas, como a criptococose.

Recomendações da WHO:

WORLD HEALTH ORGANIZATION. GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS, PREVENTION AND MANAGEMENT OF CRYPTOCOCCAL DISEASE IN HIV-INFECTED ADULTS, ADOLESCENTS AND CHILDREN. March, 2018.

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TasP, PEP e PrEP: novas formas de prevenção do HIV

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É provável que você já tenha se deparado com campanhas de prevenção do HIV e, sendo assim, já conheça a recomendação de sempre usar camisinha para evitar a transmissão dessa e de outras infecções sexualmente transmissíveis. Entretanto, nos últimos anos, novas formas de prevenção do HIV têm sido propostas, testadas e incorporadas às políticas públicas de diferentes países. No “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos”, do Ministério da Saúde, a prevenção do HIV inclui o uso de preservativo masculino e feminino e gel lubrificante, mas também a Profilaxia Pós-Exposição (PEP), a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) e o Tratamento como Prevenção (TasP). Hoje, vamos discutir o que são essas formas de prevenção, quais são as evidências de sua eficácia e algumas questões éticas envolvidas no seu uso.

Antes de entrar nos detalhes, vamos lembrar algumas informações básicas sobre HIV e aids. O HIV é um vírus que ataca o sistema imune, especificamente as células CD4. Na ausência de tratamento, o HIV se multiplica e reduz de tal forma a quantidade de CD4 que as pessoas ficam vulneráveis a infecções oportunistas. A aids é a consequência da infecção pelo HIV não tratada e é diagnosticada quando o nível de células CD4 cai muito e/ou a pessoa tem uma infecção oportunista. Não existe cura para o HIV, mas, desde o fim dos anos 1980, existe um tratamento: os medicamentos antirretrovirais (ARV), que interferem na capacidade do vírus de se reproduzir. Como os ARV não são uma cura, a pessoa continua a ter HIV. Contudo, a quantidade de vírus no corpo (também chamada de “carga viral”) é suficientemente reduzida para que o sistema imune possa funcionar.

A PEP, a PrEP e o Tratamento como Prevenção são todos baseados no uso dos ARV. Seguindo a ordem cronológica, a forma de prevenção mais antiga desse trio é a PEP. A PEP consiste em usar ARV após a exposição ao HIV, como forma de evitar a infecção. Inicialmente, ela foi disponibilizada apenas para profissionais de saúde expostos ao HIV devido a acidentes ocupacionais. No Brasil, a partir dos anos 2000, passou a ser disponibilizada para vítimas de violência sexual e, a partir de 2010, para os casos de falha ou não uso de preservativo em relações sexuais (Hallal et al, 2015). Devido a considerações éticas, não é possível fazer um ensaio clínico para estudar a PEP. Além disso, a revisão sistemática do grupo Cochrane encontrou apenas um estudo caso-controle que avaliou a PEP para acidentes ocupacionais. Por esse motivo, as evidências em favor da PEP são consideradas menos robustas. Contudo, a revisão Cochrane conclui que a PEP é recomendável com base no resultado desse único estudo caso-controle, que mostrou que os profissionais que contraíram HIV após um acidente ocupacional tinham uma probabilidade muito menor de ter recebido ARV do que os que não contraíram o vírus (Young et al, 2007). Por outro lado, um estudo observacional do uso da PEP para exposição sexual também concluiu que uma proporção menor de pessoas que usaram PEP contraíram HIV, quando comparadas a pessoas que não usaram (Schechter et al, 2004).

Já o Tratamento como Prevenção foi proposto inicialmente em 2008 por um conjunto de especialistas suíços com base na conclusão de que, se uma pessoa está em tratamento e sua carga viral está indetectável, a transmissão do HIV é impossível. Portanto, o tratamento de pessoas que já têm HIV também atua como prevenção para seus parceiros sexuais. O maior estudo a avaliar essa hipótese é o estudo PARTNER, que seguiu casais sorodiscordantes (ou seja, em que uma pessoa tem HIV e a outra, não) que relataram nem sempre usar camisinha em 14 países europeus. No total, o estudo seguiu 888 casais durante quatro anos, com 36.000 relações sexuais sem camisinha entre casais heterossexuais e 22.000 relações sem camisinha entre casais de homens que fazem sexo com homens (HSH). Nesse estudo, 11 das pessoas que não tinham HIV contraíram o vírus; contudo, análises genéticas demonstraram que nenhuma dessas pessoas contraiu o vírus do parceiro (Rodger et al, 2016). A segunda fase desse estudo, denominada PARTNER 2, incluiu apenas casais de homens. Após oito anos de seguimento e 77.000 relações sexuais sem camisinha, não houve nenhum caso de transmissão entre parceiros, reforçando mais ainda a conclusão de que uma carga viral indetectável significa que a transmissão é impossível*.

Por fim, a PrEP consiste em usar antirretrovirais continuamente, antes de uma eventual exposição ao HIV. A PrEP foi bastante estudada: a revisão Cochrane identificou 12 ensaios clínicos randomizados e concluiu que a PrEP reduz a probabilidade de contrair o HIV (Okwundu et al, 2012). Uma preocupação em relação à PrEP é que ela poderia encorajar as pessoas a adotarem comportamentos de risco, dado que elas teriam a sensação de estarem protegidas. Um ensaio clínico randomizado mais recente concluiu não só que a PrEP reduz a probabilidade de transmissão do HIV, mas também que as taxas das demais infecções sexualmente transmissíveis foram as mesmas entre os participantes que usaram PrEP e aqueles que não usaram (McCormack et al, 2016), sugerindo que essa preocupação não se sustenta.
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Agora que já vimos, em linhas gerais, o que são essas formas de prevenção, precisamos falar das questões práticas e éticas associadas à sua incorporação às políticas públicas. Em primeiro lugar, cabe enfatizar que nem a PEP nem a PrEP garantem que a transmissão do HIV não ocorra. Pessoas que usam essas formas de prevenção ainda assim podem contrair o vírus, especialmente se não seguirem as recomendações de uso. Isso é um desafio particularmente para a PrEP, dado que a pessoa teria que tomar a medicação por tempo indefinido. O estudo PrEP Brasil identificou uma alta adesão dos participantes nas primeiras 4 semanas de uso (Hoagland et al, 2017), mas ainda não sabemos qual será a eficácia dessa forma de prevenção no longo prazo. Há também a questão dos efeitos colaterais dos ARV, que precisam ser levados em conta. Por outro lado, há uma preocupação com o fato de que a PrEP geralmente é direcionada a certos grupos, como HSH e profissionais do sexo, o que pode reforçar o estigma contra essas populações.

Já o Tratamento como Prevenção enfrenta seus próprios desafios. Por um lado, o sucesso desse tipo de estratégia requer investimentos e infraestrutura consideráveis: a meta é que 90% das pessoas que têm HIV sejam diagnosticadas, 90% das pessoas diagnosticadas estejam em tratamento e 90% das pessoas em tratamento estejam com a carga viral indetectável. Os dados mais recentes do Ministério da Saúde indicam que cerca de 136 mil pessoas (16% de todas as pessoas com HIV no Brasil) não sabem que têm HIV e, entre as que sabem, 196 mil (cerca de 29%) não estão em tratamento (Brasil, 2017). Por outro lado, há preocupações éticas importantes quando se propõe uma intervenção em um grupo (no caso, as pessoas com HIV) para benefício de outro (no caso, seus parceiros). É claro que os ARV trazem benefícios para a pessoa com HIV e não são uma mera ferramenta para evitar a transmissão do vírus. Ainda assim, é importante estar ciente desses desafios e sempre respeitar a autonomia das pessoas. Como o Protocolo Clínico citado no início do texto enfatiza, “Em nenhuma
situação deverá haver qualquer tipo de coerção para início da TARV [terapia antirretroviral]” (p. 79).

Quase 40 anos após o primeiro caso de aids ser documentado nos Estados Unidos, o que parece cada vez mais claro é que não haverá uma única solução para a epidemia. No Brasil, como em vários outros países, a política de aids propõe uma prevenção combinada, que inclui as estratégias discutidas aqui e outras mais. O importante é que estejamos dispostos a incorporar novas propostas de prevenção, desde que apoiadas por evidências produzidas por estudos de qualidade, e sempre respeitando os direitos das pessoas a quem as intervenções são direcionadas.

* Os resultados do PARTNER 2 ainda não foram publicados. O resumo dos resultados, apresentados na na conferência AIDS 2018, em Amsterdã, podem ser lidos em: https://www.chip.dk/Studies/PARTNER/PARTNER-press-release-2018

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/aids e das Hepatites Virais. Relatório de Monitoramento Clínico do HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/relatorio-de-monitoramento-clinico-do-hiv

Hallal, R.C.; Raxach, J.C.; Barcellos, N.T.; Maksud, I. Strategies to prevent HIV transmission to
serodiscordant couples. Rev. bras. epidemiol, 18(supl.1), 2015. doi: 10.1590/1809-4503201500050013. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2015000500169&lng=en&tlng=en

Hoagland, B.; Moreira, R.I.; De Boni, R.; et al. High pre-exposure prophylaxis uptake and early adherence among men who have sex with men and transgender women at risk for HIV Infection: the PrEP Brasil demonstration project. J Int AIDS Soc, 20(1), 2017. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5515021/

McCormack, S.; Dunn, D.T.; Desai, M., et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet, 387(10013), 2016:53-60. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00056-2.

Rodger, A.; Cambiano, V.; Bruun, T., et al. Sexual Activity Without Condoms and Risk of HIV Transmission in Serodifferent Couples When the HIV-Positive Partner Is Using Suppressive Antiretroviral Therapy. JAMA, 316(2), 2016: 171-181.doi:10.1001/jama.2016.5148. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2533066

Okwundu, C.I.; Uthman, O.A.; Okoromah, C.A.N. Antiretroviral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for preventing HIV in high-risk individuals. Cochrane HIV/AIDS Group. First published: 11 July 2012. doi: 10.1002/14651858.CD007189.pub3. Disponível em: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007189.pub3/abstract;jsessionid=7107201A7A66DEE70C827AB6D8413129.f02t01

Schechter, M.; do Lago, R.F.; Mendelsohn, A.B.; et al. Behavioral impact, acceptability, and HIV incidence among homosexual men with access to postexposure chemoprophylaxis for HIV. J Acquir Immune Defic Syndr, 35(5), 2004: 519-25. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021317

Young, T.; Arens, F.J.; Kennedy, G.E.; et al. Antiretroviral post-exposure prophylaxis (PEP) for occupational HIV exposure. Cochrane HIV/AIDS Group. First published: 24 January 2007. Disponível em: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002835.pub3/abstract?wol1URL=/doi/10.1002/14651858.CD002835.pub3/abstract&regionCode=DE-BE&identityKey=7dca7432-61f1-4e13-a529-cfd4a2fa9a61

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Vamos conversar sobre a história da Aids?

mortes por aidsNo último dia 1o, celebramos mais um Dia Mundial de Luta Contra a Aids. Esse dia foi estabelecido pela Assembleia Mundial de Saúde e ONU em 1987, e é adotado pelo Ministério da Saúde desde 1988, devido à grande relevância dessa doença, que é responsável por mais de 1 milhão de mortes anualmente no mundo. E mesmo já passados 30 anos do estabelecimento desse dia de reflexão e conscientização, a Aids ainda acomete grande número de pessoas no Brasil e no mundo, e continua cercada de preconceitos e tabus. E para melhor lutarmos contra essa grave doença, ainda no espírito do dia 1o de dezembro, nada melhor que conhecermos a sua história. Vamos nessa?

A Aids, sigla para síndrome da imunodeficiência adquirida, é uma doença do sistema imunológico causada pelo vírus HIV, sigla para vírus da imunodeficiência humana. O HIV originou-se de um outro vírus, chamado SIV, que é encontrado no sistema imunológico de chimpanzés e do macaco-verde africano. O SIV não causa doença alguma nos animais que infecta; porém, como é um vírus altamente mutante, deu origem ao HIV. Acredita-se que a transmissão para o ser humano aconteceu em tribos da África Central que caçavam ou domesticavam chimpanzés e macacos-verdes. Não há consenso sobre a data das primeiras transmissões, mas é provável que tenham acontecido muitas décadas antes do reconhecimento da doença, em 1982, e que ela tenha inicialmente permanecido restrita a pequenos grupos e tribos da África Central, na região subsaariana. Só então na década de 1970, Estados Unidos, Haiti e África Central apresentaram os primeiros casos da infecção: surgiram diversos casos de doenças que ninguém sabia como explicar na época. Isso se deve ao fato da Aids fragilizar o sistema imune e, portanto, deixa o portador mais susceptível a diversas outras doenças, como à  criptococose (uma doença fúngica oportunista que já comentamos aqui no blog neste link), que podem ser fatais. Ou seja, o paciente não é acometido fatalmente pela Aids, mas sim de outras doenças que não são combatidas pelo organismo em decorrência da Aids.

How to Have Promiscuity in an EpidemicAcreditava-se que a primeira pessoa a levar o vírus para os Estados Unidos foi um comissário de bordo franco canadense chamado Gaetan Dugas, conhecido como o “Paciente Zero”. No entanto, um estudo publicado na Nature no ano passado (2016) revelou que a amostra do sangue de Dugas continha uma variação do vírus que já havia infectado homens antes dele começar a frequentar Nova York, mudando assim a história da epidemia. Imagina-se que o erro tenha ocorrido por uma confusão: Dugas era identificado como “paciente O”, com a letra “O”, que significa “out[side]-of-California” (termo utilizado para pacientes infectados fora do estado), e o símbolo circular ambíguo começou a ser lido como zero, erroneamente. Assim, a troca levou a se pensar que ele teria sido a primeira pessoa infectada fora da África e a o intitularem como “o homem que nos deu a Aids”, conforme manchete do New York Post.

peste gayO primeiro caso de Aids no Brasil foi registrado em 1980 e confirmado dois anos depois. No Brasil, como no restante do mundo, a história da Aids está repleta de preconceitos e foi até intitulada como “Peste-Gay”, conforme reportagem publicada no Jornal Notícias Populares, em 1983. É fato que, embora o HIV seja encontrado em vários fluídos corporais (sangue, leite materno, secreções vaginais e sêmen), a carga viral presente no sêmen é maior, tornando-o a via mais comum de infecção. Assim, homens que fazem sexo com outros homens (HSH) têm probabilidade maior de se infectarem, o que não dizima a possibilidade de outros grupos se infectarem igualmente. O sexo não é a única via de contaminação, como ocorreu no caso reportado no Journal of Medical Case Reports em 2017: infecção pelo vírus HIV foi adquirida através de um ritual de curandeiro tradicional no qual ocorreu o corte da pele do curandeiro seguido pela da paciente usando o mesmo instrumento, na Tanzânia, África Oriental. Fanáticos diziam que a Aids havia sido criada por uma força divina para acabar com os gays e, depois, com os afrodescendentes, grupos nos quais os primeiros casos de Aids foram registrados. Vale lembrar que esses dois grupos já eram discriminados naquela época, o que explica a postura preconceituosa adotada. Infelizmente esse preconceito ainda persiste nos dias atuais, mesmo com todo o esclarecimento acerca da doença, criando uma barreira entre populações-chave para essa epidemia e a testagem e serviços de tratamento.

A história da Aids está repleta de luta! Não só luta contra o preconceito, mas também luta em prol de condições de tratamento. Esse cenário é bem retratado no filme “Clube de Compras Dallas”, que é baseado na vida de Ron Woodroof, um eletricista heterossexual de Dallas que foi diagnosticado com Aids em 1985. Woodroof se recusou a aceitar o prognóstico de apenas 30 dias de vida e criou uma operação de tráfico de remédios alternativos, na época ilegais. Ron passa a adquirir, ilegalmente, AZT, medicamento utilizado até então em pacientes com câncer, que só em 1987 foi autorizado para o tratamento da Aids. O filme, que ganhou Oscar de melhor ator em 2014, é interessantíssimo e retrata a luta dos portadores de HIV, marginalizados na sociedade, por acesso à saúde. Felizmente, pela primeira vez, o relatório UNAIDS de 2017 mostra que mais da metade de todas as pessoas que vivem com HIV no mundo (53%) agora têm acesso ao tratamento do HIV (dado de 2016).

A Aids mata e, assim como o preconceito, segue, infelizmente, presente com força na nossa sociedade. Precisamos combater tanto a doença quanto a discriminação, por meio do conhecimento e da prevenção. A luta contra a Aids é necessária e responsabilidade de todos nós: o dia 1o de dezembro deve ser todo dia.

 

REFERÊNCIAS:

WOROBEY et al. 1970s and ‘Patient 0’ HIV-1 genomes illuminate early HIV/AIDS history in North America. Nature, 539(7627). 2016. Disponível neste link.

PALLANGYO et al. Human immunodeficiency virus infection acquired through a traditional healer’s ritual: a case report. Journal of Medical Case Reports, 11. 2017. Disponível neste link.

http://revistagalileu.globo.com/Ciencia/Saude/noticia/2016/10/homem-culpado-pela-epidemia-de-aids-e-inocentado-pela-ciencia.html

http://www.ioc.fiocruz.br/aids20anos/linhadotempo.html

https://mundoestranho.abril.com.br/saude/como-surgiu-a-aids/

https://jovemsoropositivo.com/2014/08/09/carga-viral-no-semen/

https://unaids.org.br/estatisticas/

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Vulnerabilidade e HIV em Mulheres

Quando a epidemia de AIDs teve seu grande “boom” , na década de 80, a proporção de homens infectados era de 40 para cada 1 caso em mulheres, quando chegou ao Brasil, a proporção aqui era de 16:1. Essa realidade mudou muito, sendo que, atualmente, temos uma razão de 1,5:1 casos em homens para cada mulher, demonstrando uma feminização da doença. Hoje, podemos dizer que a mulher seja duas vezes mais suscetível à infecção do que os homens. O porquê disso? Entre os motivos que explicam esse maior risco entre mulheres temos fatores anatômicos, fisiológicos, sociais e culturais.

Primeiro vamos entender melhor esse contexto?

O HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana – é um retrovírus (vírus de RNA) que causa a AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), uma doença que ataca o sistema imunológico, destruindo células de defesa, principalmente, linfócitos T CD4+, tornando os portadores altamente suscetíveis à múltiplas infecções. A AIDS não possui cura, com terapia antirretroviral, usando um coquetel de fortes medicamentos é possível manter muito baixa a carga viral e controlar os sintomas. Segundo levantamento de 2016, apresentando pela UNAIDS Brasil, existem no mundo 36,7 milhões de pessoas vivendo com HIV, sendo que, atualmente, 18,2 milhões tem acesso à terapia antiretroviral. Do total de casos 17,8 são mulheres, e 77% das pacientes soropositivas que engravidam tem acesso ao tratamento para prevenir a transmissão da infecção ao feto, resultando em uma grande diminuição do número de novos casos em crianças. O HIV matou, em 2016, em todo o mundo, 1,1 milhão de pessoas, e mesmo assim, a cada ano, temos mais de 2 milhões de casos novos.

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Estimativas UNAIDS de junho de 2016, indicam 18,2 milhões de pessoas HIV+ em terapia antirretroviral.
Os estudos apontam que a faixa etária de maior risco são os jovens, entre 15 e 24 anos, principalmente naqueles países onde a passagem da infância para vida adulta é muito turbulenta, realidades em quea taxade escolaridade é baixaea de violência altíssima. Na adolescência, o risco de contrair o HIV torna-se maior em meninas, especialmente, no continente africano; na África do Sul verificou-se a existência de um ciclo vicioso, em que meninas jovens contraem o vírus de homens adultos, e conforme envelhecem passam a doença a outros homens que tendem a se relacionar com meninas mais jovens.

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Estimativas UNAIDS Brasil, mostram a incidência em mulheres de HIV de 2005-2015.

 

No Brasil,em 2015, haviam 830 mil pessoas vivendo com HIV, uma prevalência de 0,7% da população, causando cerca de 15 mil mortes no mesmo ano. No período entre 1995 e 2005, o número de mulheres com HIV no país teve um crescimento de 44%, e estudos demonstraram que 52% dessas mulheres tinham baixa escolaridade, baixa renda e faziam partes de grupos de vulnerabilidade. Isso levou a Secretaria de Políticas da Mulher e o Ministério da Saúde a reconhecer o aumento da vulnerabilidade da mulher ao HIV e criar o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia do HIV/Aids e DSTs, em 2007 como parte do Pacto Nacional de Enfrentamento da Violência contra Mulheres.

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Realidade da Epidemia de HIV no Brasil em 2015. Estimativas UNAIDS e Ministério da Saúde.

Por que precisamos falar dos números do HIV em mulheres? Primeiramente, o risco de contágio na relação sexual de uma mulher com homem soropositivo é maior do que quando um homem tem relações com uma mulher soropositiva, isso porque a mucosa vaginal tem células que facilitam a entrada do vírus, além de ser porta para o organismo da mulher, alguns estudos também indicam que o sistema imunológico feminino responde de forma diferente ao vírus, se tornando mais vulnerável. Temos, também, os agravantes culturais e sociais nessa história toda. A desigualdade de gênero dificulta que a mulher tome as rédeas de sua própria vida sexual. Ela, em muitos casos, apresenta dificuldade de negociar com o parceiro o uso de preservativo, e isso ainda é um tabu para muitas mulheres, pois alguns homens se recusam a usar camisinha; 80% das
adolescentes, no início da vida sexual, relata já ter tido relações sem preservativo. Segundo estudo realizado na cidade de Porto Alegre, pela pesquisadora Lisiane M. W. Acosta e colaboradores, quanto menor o nível educacional e quanto mais jovens as meninas iniciam sua vida sexual mais pressionadas elas se sentem a ceder aos desejos do parceiro, sem a devida proteção. Por exemplo, na faixa dos 13 aos 19 anos, existem mais mulheres com HIV do que homens, a única faixa etária na qual essa inversão ocorre. Em 86% dos casos de HIV feminino o contágio se deu por relação sexual heterossexual, muitas vezes, em relações estáveis. As mulheres casadas ou em relacionamentos longos deixam de usar preservativo com o companheiro mas muitas vezes contraem a doença deles gerando, além de toda a doença, um grande abalo familiar. Irônico pensar que o casamento pode ser considerado um fator de risco para doenças sexualmente transmissíveis, mas, infelizmente, a segurança de uma relação torna as mulheres mais vulneráveis. Sem falar que o sexo feminino é alvo, infinitamente mais frequente, de agressão e abuso sexual do que os homens, aumentando grandemente o risco de contração de doenças sexualmente transmissíveis, como o HIV. O uso de drogas injetáveis, pela mulher ou pelo parceiro, também contribui para esses números, o vício leva algumas mulheres a oferecerem sexo em troca de drogas. Outro fator é a prostituição, historicamente, a grande maioria das pessoas que fazem sexo por dinheiro são mulheres, e alguns dos clientes fazem questão, pagando mais por isso, de não usar preservativo, e ainda essas mulheres estão mais expostas a agressões sexuais, devido aos preconceitos e discriminações culturais. Para piorar toda a situação a mulher com HIV se sente constrangida em buscar ajuda, inclusive, nos serviços de saúde, onde se sente “julgada” pelos profissionais, como a maioria das infectadas são justamente das classes mais baixas, relatam dificuldade de entender o que o infectologista fala, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, por exemplo, à nutricionista, e vergonha em falar sobre a sua vida sexual com ginecologistas. No Brasil, entre mulheres negras é encontrado o menor percentual de uso de preservativo em relações sexuais relatado, refletindo questões socioeconômicas de acesso à informação e aos serviços de saúde. Logo, precisamos falar sobre sexo, sobre uso de preservativo, sobre HIV, precisamos ter liberdade de questionar sobre nosso corpo, e decidir sobre nossa vida sexual, temos o direito de nos proteger. Muitas vezes, vemos na mulher o medo de uma gestação indesejada, mas a quantas doenças você está se expondo de forma desnecessária?Precisamos pensar sobre isso.

Referências