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Criptococose: a importância de se pensar em infecções fúngicas no ambiente hospitalar

A criptococose é uma doença fúngica causada pelo fungo Cryptococcus neoformans. Nas décadas de 1970 e 1980 era considerada rara, no entanto ganhou importância com o estabelecimento da epidemia de HIV+/AIDS nos anos 1990, e continua tendo grande relevância atualmente. O C. neoformans é uma levedura encapsulada, de distribuição ubíqua, sendo encontrado no solo e em fezes de aves, como pombos. Devido a temperatura corporal das aves, as mesmas não desenvolvem a doença, mas são as principais disseminadoras do fungo no meio ambiente.  A levedura cresce bem a 37°C, se apresentando como colônias cremosas, de coloração brancas a creme. A maioria das pessoas tem contato com o fungo ainda na infância, no entanto, em pessoas saudáveis não costuma causar doença. Em Nova Iorque, foi demonstrado que 70% das crianças de até 5 anos possuem anticorpos contra o C. neoformans,mostrando que já tiveram contato com o mesmo.

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O fungo é considerado um patógeno oportunista pois causa doença, principalmente, em pacientes imunossuprimidos ou imunodeprimidos. Pacientes que apresentam algum tipo de deficiência imune são mais suscetíveis a infecções, inclusive doenças causadas por fungos que estão amplamente distribuídos no nosso ambiente. A criptococose acomete estes pacientes debilitados, como pacientes que passaram por transplante de órgãos sólidos e em uso de imunossupressores, pacientes em tratamento prolongado com corticosteróides fortes, e, na maioria dos casos, pacientes com HIV. A criptococose é responsável pela morte de cerca de 15% de todos os pacientes com HIV+/AIDS, sendo uma das principais causas de morte entre esses pacientes. Por ano são registrados no mundo todo cerca de 1 milhão de casos de criptococose, sendo 90% destes relacionados ao HIV.

A criptococose apresenta três formas de manifestações: pulmonar, disseminada e neurológica. A criptococose pulmonar se apresenta, na maioria dos casos, com tosse prolongada com expectoração mucóide, febre e dor no peito. Os achados radiológicos podem ser inespecíficos ou ocasionais. O primeiro sítio de infecção são os pulmões, pois os basidiosporos (forma infectante) são inalados e se instalam nos alvéolos. A tendência é a formação de granulomas (um conjunto de células imunes que tenta conter o foco da infecção formando um nódulo), e devido à imunidade deficiente do paciente, é comum a sua disseminação. A criptococose disseminada é caracterizada pelo isolamento do fungo em mais de um sítio anatômico além dos pulmões e pode afetar qualquer órgão. Os sintomas são inespecíficos e dependem do órgão afetado. O C. neoformans já foi encontrado na medula, nos ossos e articulações, pele, baço e olhos, entre outros órgãos. A disseminação significa que o foco da infecção não pode ser contido nos pulmões e o fungo ganhou a circulação, em uma via que chamamos de disseminação “hematogênica”, ou seja, pelo sangue. Isso permite também que o fungo chegue ao sistema nervoso central.

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Vias de transmissão da criptococose. Imagem disponível no Portal do Ministério da Saúde (http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/criptococose)

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Imagem de biópsia de tecido pulmonar, mostrando granuloma com C. neoformans no centro do mesmo (células com halo branco). O fungo foi coberto por células inflamatórias na tentativa de conter a infecção. Imagem disponível em http://www.human,path.com

A criptococose neurológica se manifesta como a meningite criptocócica ou meningite fúngica, doença de alta letalidade (de 30 a 70% dos pacientes vão a óbito). A doença já foi considerada incurável, com a melhora do diagnóstico e do tratamento, essa taxa diminui. Atualmente, considera-se a taxa de mortalidade da meningite criptocócica de até 30% em países desenvolvidos e de até 70% em países em desenvolvimento. No Brasil, a meningite criptocócica mata entre 40 e 50% dos pacientes diagnosticados.

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Imagens de alterações na Tomografia de paciente com meningite criptococócica e demonstração da presença do fungo no LCR, confirmando diagnóstico. Imagem disponível em https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/541

O C. neoformans circulante no sangue consegue atravessar a barreira-hematoencefálica, através de um mecanismo conhecido como cavalo-de-tróia. Isso porque os macrófagos e outros leucócitos conseguem fagocitar as leveduras, no entanto, elas conseguem permanecer viáveis dentro dos leucócitos, devido a mecanismos de virulência desenvolvidos pelo fungo, como a presença de cápsula polissacarídica. Os macrófagos atravessam a barreira-hematoencefálica e carregam o fungo para dentro do sistema nervoso central. Os sintomas da meningite fúngica mais frequentes são a dor de cabeça e desorientação do paciente.

O prognóstico do paciente depende grandemente da rapidez da administração da terapia antifúngica adequada, por isso é muito importante a rapidez no diagnóstico. Devido à alta incidência de criptococose em pacientes HIV+, todo paciente que apresentar sintomas neurológicos deve ser feito rastreio para a doença. Além disso, em pacientes com contagem de células CD4+ <200 células/mm3 deve ser feito o rastreio para a doença, mesmo na ausência de sintomas. Em pacientes com <100 células/mm3 deve se administrar profilaticamente fluconazol (antifúngico utilizado no tratamento de criptococose).

O diagnóstico torna-se fácil devido a grande quantidade de células presentes na infecção, principalmente, no sistema nervoso central. Para o diagnóstico são aliados sintomas clínicos, testes imunológicos, a microscopia e cultura do fungo. O exame direto do líquor apresenta boa sensibilidade e alta especificidade. Para a visualização no microscópio é utilizada tinta da China, também conhecida como nanquim. A presença da cápsula no fungo repele a tinta, de forma que é visualizado em fundo preto a roxo, as leveduras com halo branco. Esse achado no líquor é característico da meningite criptocócica. Além da microscopia, é bastante utilizado o teste do antígeno criptocócico em látex. Uma prova imunológica que permite a visualização de grumos no soro, líquor ou outra amostra na qual esteja presente o Cryptococcus. O antígeno detectado pela prova do látex está presente na cápsula do fungo. O teste confirmatório é o crescimento em meios de cultivos do fungo, mas esse é mais lento e por isso, dificilmente se espera pelos resultados do cultivo para o início da terapia ou manejo do paciente.

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Imagem do fungo C. Neoformans  em microscopia com Tinta nanquim, evidenciando a presença da cápsula. Imagem disponível em: https://educalingo.com/pt/dic-en/cryptococcus

Segundo a Organização Mundial de Saúde deve-se utilizar uma combinação de antifúngicos no tratamento da criptococose. O tratamento é dividido em três fases: indução, consolidação e manutenção, sendo que o objetivo da terapia é a rápida eliminação dos fungos circulantes. Na fase de indução não é recomendada a monoterapia, já que alguns isolados podem apresentar resistência e causar a falha terapêutica. É recomendado o uso de anfotericina B com ou sem flucitosina juntamente com fluconazol, e nas demais etapas utilizar diferentes doses de fluconazol. A flucitosina é um antifúngico com alta eficácia em sinergia com anfotericina B, no entanto, este fármaco não está disponível em todo o mundo devido ao seu alto custo. No Brasil, é utilizada a associação de anfotericina B e fluconazol como tratamento da criptococose. O paciente deve ser acompanhado com observação de melhora ou piora clínica e exames laboratoriais, com atenção ao risco de nefrotoxicidade associado ao uso da anfotericina B. A prova do látex para o antígeno criptocócico permite o acompanhamento do tratamento, pois é esperada uma diminuição progressiva dos títulos iniciais.

Com a epidemia de HIV+ e a melhora do prognóstico dos pacientes com AIDS, temos que abrir nossos olhos para outros patógenos que anteriormente poderiam passar despercebidos. Além disso, a criptococose pode ser a doença que leva a descoberta do HIV+, fazendo um raciocínio inverso, já que essa doença é muito rara em imunocompetentes. A meningite criptocócica possui ainda uma grande taxa de letalidade, mas um diagnóstico e terapia precoce são determinantes para o prognóstico do paciente. Por isso, é preciso conhecer o patógeno, suas principais manifestações e formas diagnósticas. A suspeita clínica é muito importante em todo o manejo posterior do paciente, por isso é cada vez mais importante incluir nas nossas dúvidas e buscas as doenças fúngicas, como a criptococose.

Recomendações da WHO:

WORLD HEALTH ORGANIZATION. GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS, PREVENTION AND MANAGEMENT OF CRYPTOCOCCAL DISEASE IN HIV-INFECTED ADULTS, ADOLESCENTS AND CHILDREN. March, 2018.

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Dois é pouco, três é bom: Para líquens, quanto mais parceiros, melhor.

Líquens são organismos formados a partir da associação entre um fungo ascomiceto e uma alga ou uma cianobactéria. Eles podem ser encontrados nos mais diversos ambientes, do nível do mar a altas montanhas e em praticamente todo tipo de ecossistema. Nessa simbiose, cada organismo tem sua função. O fungo, ou micobionte, forma uma rede de filamentos que abriga a alga ou a cianobactéria, que é chamada de fotobionte. O micobionte fornece proteção, pois mantém o microambiente com condições excelentes para que o fotobionte possa crescer, fazer fotossíntese e assim, fornecer carboidratos e outros compostos orgânicos para o fungo.

Por muito tempo, acreditou-se que o paradigma “um fungo-uma alga” era verdadeiro, mas recentemente o pesquisador Toby Spribille, da Universidade de Graz, e seus colaboradores encontraram um terceiro participante nessa simbiose. Tudo começou quando decidiram por estudar em maiores detalhes o que causava a diferença de coloração entre duas espécies de líquens formadas pelas mesmas espécies de fungo e de alga, Bryoria fremontii e B. tortuosa. Essa diferença de coloração entre as espécies se deve à presença de grandes quantidades de ácido vulpínico em B. tortuosa.

b fremontii e b tortuosa

Variação fenotípica entre Byoria fremontii (à esquerda) e B. tortuosa (à direita).

A princípio, verificaram se essa diferença fenotípica teria origem na variação da expressão gênica, com resultados negativos. Com análises genéticas mais detalhadas, observaram então a presença de uma levedura (fungo basidiomiceto) no córtex das duas espécies, sendo mais abundante na espécie com elevado nível de ácido vulpínico. A partir daí verificaram a presença desse terceiro integrante também em outras espécies de líquens ao redor do mundo. Essa descoberta, além de explicar as variações fenotípicas encontradas em uma mesma espécie, mostrou que existe alto grau de especificidade entre a linhagem de fungo basidiomiceto e as espécies de líquens.

E então você se pergunta qual a importância dessa descoberta. Bem, líquens fazem parte do seleto grupo de organismos pioneiros na colonização de novos substratos, permitindo que outros organismos possam ocupar aquele espaço. Também produzem metabólitos com poder antibiótico. São bastante sensíveis a alterações ambientais, respondendo de maneira bastante rápida à presença de poluentes no ar e no substrato. Assim, funcionam como bioindicadores da saúde do ecossistema. Além disso, muitos líquens vivem por longos períodos e podem ser uma ferramenta na datação de eventos, chamada de liquenometria.

Todos os estudos com líquens até hoje, foram baseados em amostras coletadas diretamente de seu hábitat, pois nunca foi possível crescer líquens em condições axênicas de laboratório. O talo, que é a estrutura formada na simbiose, é bastante complexo, mostrando o alto nível de organização entre os simbiontes. Os talos crescidos em laboratório formam apenas estruturas simples e rudimentares, que em nada se parecem com os talos naturais. Até então, era amplamente aceita a existência de uma diversidade de micro-organismos, especialmente bactérias, necessários à formação dessa estrutura mais complexa, mas a dificuldade de acompanhar essa formação in vitro não permitiu que grandes descobertas fossem feitas.

O conhecimento desse terceiro participante na simbiose abre o leque de possibilidades para que novas tentativas da síntese em laboratório sejam realizadas, a fim de melhorar o que sabemos sobre esses seres complexos e tão importantes na natureza.

Referência: Spribille et al., Science 10.1126/science.aaf8287 (2016) “Basidiomycete yeasts in the cortex of ascomycete macrolichens