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Contraceptivos hormonais, trombose e depressão. Quais são os riscos comprovados cientificamente?

Muitas pessoas já viram diversos relatos e notícias na web sobre casos de trombose e depressão sendo associados à utilização de contraceptivos hormonais. Porém, às vezes é difícil entender se realmente esses efeitos são pontuais ou de maiores proporções na população. Além disso, entender toda a relação de causa e efeito com a grande quantidade de fatores ligados a essas doenças é complicado. Por isso, hoje nós trazemos os últimos dados relacionados a esses temas para contribuir com algumas informações.

O lançamento da pílula anticoncepcional hormonal, no início dos anos 60, significou um grande passo para a emancipação da mulher com a opção de decidir quando e quantos filhos gerar. Porém, apesar dessas vantagens, há alguns anos ela passou a ser vista de forma desconfiada pelo público por conta dos seus efeitos colaterais e possíveis riscos de desenvolvimento de doenças.

Os contraceptivos hormonais orais normalmente contém uma combinação de estrogênio e progesterona, ou apenas progesterona, e regulam a fertilidade de forma segura, eficaz e reversível. Desde a regulamentação da primeira pílula, as fórmulas utilizadas foram constantemente modificadas para reduzir os riscos de efeitos cardiovasculares adversos e de tromboembolismo [1].

O tromboembolismo pode ocorrer nas veias ou artérias do corpo e se dá pela coagulação do sangue nesses vasos, podendo ter causas diversas. Esse coágulo, chamado de trombo, pode se aderir na parede dos vasos causando muitos sintomas, constituindo assim a trombose.

coágulo

Figura 1. Ilustração de um coágulo dentro de um vaso saguíneo (Fonte: Ferrerincode)

Grande parte dos estudos em larga escala presentes na literatura até hoje foram realizados na Europa e nos Estados Unidos, isso restringe um pouco a extrapolação dos dados para outros países e populações, como o Brasil, mas ao mesmo tempo nos auxilia com informações fisiológicas importantes relacionadas ao uso desses fármacos.

Esses estudos mostram que a presença do estrogênio chamado de etinilestradiol nas pílulas hormonais é o fator que mais se relaciona com o aumento do risco de desenvolvimento de trombose nas mulheres, comparado aos outros compostos analisados. Em números, mulheres que utilizam esse composto específico na pílula possuem 4 vezes mais chances de riscos de trombose do que não usuárias de contraceptivos hormonais [1, 2].

Um estudo com seis milhões de mulheres francesas mostrou que existe uma correlação entre a dose de etinilestradiol utilizada e os efeitos de embolia pulmonar, AVC e infarto do miocárdio. Ou seja, mulheres que utilizavam menores doses de etinilestradiol eram menos propensas a desenvolverem os efeitos citados, justificando a recomendação de baixas doses do composto nos medicamentos comercializados. Aparentemente o etinilestradiol causa alterações na produção das proteínas do fígado e pode promover ligeiras alterações nas vias relacionadas a coagulação sanguínea, independentemente da via de administração utilizada [2].

Outro estudo, realizado com nove milhões de dinamarquesas que faziam uso de contraceptivos hormonais não orais, mostrou que a taxa de trombose aumentou 7,5 vezes para mulheres que utilizavam adesivos hormonais, 6,5 vezes para mulheres que usavam anéis vaginais e 1,4 para implantes subcutâneos, comparada a mulheres que não faziam uso de contraceptivos hormonais. Entretanto, a taxa de trombose não aumentou para mulheres que utilizavam o dispositivo intra uterino (DIU) hormonal a base de levonorgestrel, que é um tipo de progesterona sintética [3].

anticoncepcionais hormonais

Figura 2. Métodos contraceptivos. 1. Pílula, 2. Implante subcutâneo, 3. Diafragma*, 4. Injeção, 5. Anel vaginal, 6. Adesivo dérmico, 7. DIU hormonal (Fonte: Bruno Marçal/ Saúde Abril, com adaptações). *Não é um método contraceptivo hormonal.

Sobre as relações dos anticoncepcionais com a depressão, sabe-se que os índices de depressão em mulheres são duas vezes maiores do que em homens [4] e diversos estudos tentam entender esses motivos, sendo que os contraceptivos hormonais são constantemente apontados como uma das possíveis causas.

A revisão mais recente sobre o tema foi publicada em janeiro de 2018, com a síntese dos 26 principais trabalhos publicados sobre anticoncepcionais e depressão. Segundo a revisão, os resultados ainda não são conclusivos para afirmar uma associação de anticoncepcionais com a depressão, devido à grande variação entre as conclusões encontradas nos estudos, o tamanho das populações analisadas, a validação e randomização dos dados [5].

Sabemos que a ciência, que até pouco tempo atrás era majoritariamente realizada por homens, tende a negligenciar alguns assuntos de importância extrema para a saúde da mulher. Hoje, milhões de mulheres utilizam anticoncepcionais hormonais no mundo. Nesse sentido, mais estudos são necessários para entender todas as relações entre os contraceptivos hormonais e a saúde das mulheres. Por fim, é importante lembrar que para decidir sobre o uso de qualquer medicamento é necessário sempre consultar um profissional de saúde que deve basear-se no histórico, idade, condições de saúde de cada mulher para prescrever o melhor contraceptivo.

Para saber mais:

A Organização Mundial da Saúde fez uma cartilha que auxilia os profissionais de saúde a selecionarem apropriadamente o melhor método contraceptivo para cada mulher de acordo com cada estágio da vida reprodutiva e condições de risco. E aqui, no Cientistas Feministas, existem dois ótimos textos sobre contraceptivos hormonais para homens e sobre depressão. Vale a pena conferir.

 

Referências:

  1. Heit, J.A., Spencer, F.A., White, R.H. The epidemiology of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis, 41, 3–14, 2016.
  2. Sitruk-Ware, R. Hormonal contraception and thrombosis. Fertility and Sterility, 106(6), 1289-1294, 2016.
  3. Lidegaard, O., Nielsen, L.H., Skovlund, C.W., Løkkegaard, E. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. BJM, 344, e2990, 2012.
  4. Skovlund, C.W., Mørch, L.S., Kessing, L.V., Lidegaard, Ø. Association of Hormonal Contraception With Depression. JAMA Psychiatry. 73(11), 1154-1162, 2016.
  5. Worly, B.L., Gur, T.L., Schaffir, J. The relationship between progestin hormonal contraception and depression: a systematic review. Contraception. S0010-7824(18)30032-5, 2018.
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Conceitos básicos da pesquisa em saúde – parte 4: risco

Nesta série sobre conceitos básicos da pesquisa em saúde, discutimos a lógica de experimentos, os conceitos de confundimento, correlação e significância estatística e, por fim, o efeito placebo. Até agora, o foco maior da série tem sido os ensaios clínicos. Neste texto, vamos deslocar nossa atenção para os estudos observacionais, ou seja, aqueles que buscam identificar os fatores que levam as pessoas a terem determinadas doenças, para discutir o conceito de risco.

Assim como ensaios clínicos, estudos observacionais buscam comparar grupos de pessoas para identificar o efeito de variáveis específicas sobre questões de saúde. Ao contrário dos ensaios clínicos, contudo, nos estudos observacionais, não é possível alocar pessoas aleatoriamente nos grupos controle e de exposição. Isso porque, como já discutimos, algumas variáveis, como histórico familiar, são impossíveis de serem alteradas, enquanto outras geram preocupações de ordem ética: seria antiético encorajar pessoas a fumar, por exemplo, quando se sabe que o fumo tem um impacto negativo importante na saúde, apenas para ter uma comparação mais confiável entre grupos. Se você ainda não leu, a parte dois desta série discute como pesquisadores buscam superar essa dificuldade em estudos observacionais.

Voltando ao que nos interessa neste texto, estudos observacionais buscam comparar grupos para determinar seu risco de certos desfechos. O risco refere-se à probabilidade em média de se desenvolver um desfecho em um determinado período [I]. Vejamos um exemplo concreto: um estudo nos Estados Unidos comparou pessoas que não têm fatores de risco para doenças cardiovasculares com pessoas que têm esses fatores. Entre as mulheres sem fatores de risco, 6,4% morreram de doenças cardiovasculares até os 80 anos de idade, enquanto 20,5% das mulheres que tinham esses fatores morreram de doenças cardiovasculares até essa idade [II].

Esse resultado pode ser expresso da seguinte forma: mulheres que têm fatores de risco (tabagismo, diabetes, pressão e colesterol altos) têm, em média, uma probabilidade de 20,5% de morrer de doenças cardiovasculares até os 80 anos de idade. Já para as mulheres que não têm esses fatores, a probabilidade, em média, é de 6,4%. Note que essa probabilidade se aplica ao grupo como um todo, não a cada indivíduo. Não é possível dizer que uma mulher que tem todos esses fatores de risco tem 20,5% de probabilidade de morrer de doenças cardiovasculares até os 80 anos de idade. Contudo, quando tomamos decisões para nossa saúde, precisamos pensar de um ponto de vista individual. Como fazer isso, então? Ainda que não seja possível dizer qual a probabilidade de que um indivíduo específico desenvolva uma doença, é fácil entender que é melhor fazer parte de um grupo que tem uma probabilidade menor de desenvolvê-la. Em outras palavras, é melhor fazer parte de um grupo em que 6% das pessoas morrem de doenças cardiovasculares do que de um grupo em que essa proporção é de 20%.

Há mais uma dificuldade de interpretação de risco. Como os pesquisadores estão interessados em identificar o efeito de uma variável sobre uma determinada questão de saúde, os estudos observacionais buscam comparar os riscos de diferentes grupos. Tomemos como exemplo o impacto do fumo sobre o câncer de pulmão. Segundo o Centers for Disease Control (CDC), que é a instituição de saúde pública mais importante dos Estados Unidos, as pessoas que fumam têm uma probabilidade 15 a 30 vezes maior de ter câncer de pulmão do que pessoas que não fumam [III]. Nessa frase, o risco de câncer é apresentado como uma comparação entre dois grupos: os fumantes e os não-fumantes. Isso é o que se chama de risco relativo. Ele é calculado dividindo-se o risco entre pessoas expostas pelo risco entre pessoas não-expostas. No nosso exemplo, seria o risco de câncer de pulmão entre fumantes dividido pelo risco entre não-fumantes. O risco relativo pode ser expresso da forma como está na frase – uma probabilidade x vezes maior – ou como um percentual – uma probabilidade 80% maior, por exemplo. É essa comparação que permite aos pesquisadores discernir o efeito da variável que estão medindo, além de ser fundamental para o planejamento de políticas de saúde pública. Entretanto, na hora de tomar decisões sobre nossa saúde, o risco relativo não é de muita ajuda. Vejamos por quê.

Consideremos o exemplo de rastreamento por mamografia, isto é, quando pessoas que não têm sintomas fazem mamografia com o objetivo de detectar precocemente um tumor. Para mulheres com mais de 50 anos, o rastreamento por mamografia reduz em 25% o risco de morte por câncer de mama. Dito dessa forma, o rastreamento parece ser muito bem-sucedido, certo? Entretanto, essa forma de apresentar os resultados nos deixa sem uma parte importante da informação, porque não sabemos a que esses 25% se referem. No caso, de cada 1.000 mulheres que não fazem rastreamento, 4 morrem de câncer de mama. De cada 1.000 que fazem rastreamento, 3 morrem de câncer de mama*. Ambas as formas de apresentar a informação estão corretas, mas apenas a segunda transmite a real dimensão do impacto da mamografia [IV].

Um último ponto importante para esta discussão é o fato de que não existe a ausência de risco. Assim, sempre que consideramos tratamentos ou mudanças de comportamentos, precisamos levar em consideração os riscos e benefícios tanto da intervenção quanto de sua ausência. Para explicar melhor, consideremos a contracepção hormonal oral, mais conhecida como a pílula. Há diferentes tipos de pílula disponíveis no mercado, com riscos e benefícios diferentes, mas há duas preocupações centrais ligadas a seu uso: um aumento no risco de trombose e, possivelmente**, um aumento no risco de depressão. Em primeiro lugar, como já vimos, é preciso colocar esse aumento em um contexto. Em uma coorte dinamarquesa, o risco absoluto de trombose por 10.000 mulheres-ano foi de 3,01 para as mulheres que não usavam contracepção oral e de 6,29 para as mulheres que usavam contracepção oral [V]. Ainda que a diferença seja grande (mais do que o dobro), mesmo entre as mulheres que usam contracepção oral, o risco absoluto é baixo. Em segundo lugar, o uso da pílula deve ser avaliado não de forma isolada, mas em comparação ao risco daquilo que ela evita: a gravidez indesejada. A gravidez indesejada não só acarreta riscos para a saúde, como também tem um impacto sobre os relacionamentos e planos de vida da pessoa que engravida – isso sem mencionar os impactos de um aborto num país como o Brasil, onde a prática é ilegal. Quando olhamos apenas para o risco da pílula, sem considerar os da gravidez, não somos capazes de avaliar de forma correta se ela vale ou não a pena. A avaliação de riscos e benefícios depende de características individuais e sempre variará de pessoa a pessoa. O importante é ser capaz de interpretar as informações e saber o que levar em consideração para chegar às melhores decisões.

Esta série de textos é apenas uma pequena introdução aos estudos em saúde. Ela oferece alguns critérios básicos na hora de avaliar o que é relatado na mídia e de tomar decisões sobre a própria saúde. Além dos conceitos que discutimos nesta série, é bom também lembrar que o que interessa aos veículos de mídia é publicar notícias que chamem a atenção, o que pode interferir na cobertura correta de estudos em saúde. Há uma tendência ao sensacionalismo, tanto no sentido de extrapolar para além do que os estudos dizem, quanto de dar mais atenção a resultados bombásticos, mesmo se apoiados por pouca evidência.

É importante tomar cuidado com o que é relatado na mídia porque seu impacto pode ser desastroso. Talvez o maior exemplo disso seja um estudo realizado por um inglês chamado Andrew Wakefield que alegava que a vacina MMR (que protege contra sarampo, caxumba e rubéola) causa autismo. Na época, o estudo foi alvo de grande cobertura midiática, mas pouco ou nada foi noticiado dos muitos estudos subsequentes que demonstraram não haver qualquer relação entre as duas coisas. Anos mais tarde, descobriu-se que Wakefield havia fraudado os resultados de seu estudo e que ele havia cometido abusos éticos com os participantes (que eram crianças autistas, diga-se de passagem), levando a que ele perdesse sua licença médica. A essa altura, contudo, o estrago já estava feito e um grande número de pessoas passou a temer à toa uma intervenção segura e que protege vidas [VI]. É bom manter-se cético, buscar fontes confiáveis de informação***, e sempre discutir com sua médica ou seu médico antes de usar qualquer remédio ou adotar qualquer mudança de comportamento.

*Há uma campanha crescente contra o rastreamento por mamografia devido a esse pequeno impacto na mortalidade e aos riscos que acarreta. Este blog entra em mais detalhes sobre essa campanha. Para mais informações sobre as discussões em torno da prevenção do câncer de mama, ver aqui (em português) e estes dois links (em inglês).

**Ao contrário do risco maior de trombose, a associação com depressão ainda foi pouco estudada. Até que mais estudos sejam feitos, não é possível afirmar com certeza que a pílula aumenta o risco de depressão.

***O CDC, mencionado no texto, é uma fonte confiável e que tem muitos recursos em espanhol. A Organização Mundial de Saúde e a Organização Pan-Americana de Saúde são duas outras organizações confiáveis e que têm informações em português. O site Avaliação de tratamentos em saúde traz mais informações para quem quer entender e avaliar os resultados de estudos na área de saúde.

Referências
[I] Rothman, Kenneth J. Epidemiology: An introduction. 2nd edition. Oxford: Oxford University Press, 2012.
[II] Berry, Jarett D.; Dyer, Alan; Cai, Xuan; Garside, Daniel B.; Ning, Hongyan; Thomas, Avis; Greenland, Philip; Van Horn, Linda; Tracy, Russell P. e Lloyd-Jones, Donald M. Lifetime Risks of Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine, 366, 2012. link: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1012848
[III] Centers for Disease Control. What are the risk factors for lung cancer? link: https://www.cdc.gov/cancer/lung/basic_info/risk_factors.htm
[IV] Gigerenzer, Gerd e Edwards, Adrian. Simple tools for understanding risks: from innumeracy to insight. BMJ, 327(7417), 2003. link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC200816/
[V] Lidegaard, Øjvind; Løkkegaard, Ellen; Svendsen, Anne Louise; Agger, Carsten. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ, 339:b2890, 2009. link: http://www.bmj.com/content/339/bmj.b2890
[VI] Rao, T. S. Sathyanarayana e Andrade, Chittaranjan. The MMR vaccine and autism: Sensation, refutation, retraction, and fraud. Indian Journal of Psychiatry, 53 (2), 2011. link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3136032/