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TasP, PEP e PrEP: novas formas de prevenção do HIV

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É provável que você já tenha se deparado com campanhas de prevenção do HIV e, sendo assim, já conheça a recomendação de sempre usar camisinha para evitar a transmissão dessa e de outras infecções sexualmente transmissíveis. Entretanto, nos últimos anos, novas formas de prevenção do HIV têm sido propostas, testadas e incorporadas às políticas públicas de diferentes países. No “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos”, do Ministério da Saúde, a prevenção do HIV inclui o uso de preservativo masculino e feminino e gel lubrificante, mas também a Profilaxia Pós-Exposição (PEP), a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) e o Tratamento como Prevenção (TasP). Hoje, vamos discutir o que são essas formas de prevenção, quais são as evidências de sua eficácia e algumas questões éticas envolvidas no seu uso.

Antes de entrar nos detalhes, vamos lembrar algumas informações básicas sobre HIV e aids. O HIV é um vírus que ataca o sistema imune, especificamente as células CD4. Na ausência de tratamento, o HIV se multiplica e reduz de tal forma a quantidade de CD4 que as pessoas ficam vulneráveis a infecções oportunistas. A aids é a consequência da infecção pelo HIV não tratada e é diagnosticada quando o nível de células CD4 cai muito e/ou a pessoa tem uma infecção oportunista. Não existe cura para o HIV, mas, desde o fim dos anos 1980, existe um tratamento: os medicamentos antirretrovirais (ARV), que interferem na capacidade do vírus de se reproduzir. Como os ARV não são uma cura, a pessoa continua a ter HIV. Contudo, a quantidade de vírus no corpo (também chamada de “carga viral”) é suficientemente reduzida para que o sistema imune possa funcionar.

A PEP, a PrEP e o Tratamento como Prevenção são todos baseados no uso dos ARV. Seguindo a ordem cronológica, a forma de prevenção mais antiga desse trio é a PEP. A PEP consiste em usar ARV após a exposição ao HIV, como forma de evitar a infecção. Inicialmente, ela foi disponibilizada apenas para profissionais de saúde expostos ao HIV devido a acidentes ocupacionais. No Brasil, a partir dos anos 2000, passou a ser disponibilizada para vítimas de violência sexual e, a partir de 2010, para os casos de falha ou não uso de preservativo em relações sexuais (Hallal et al, 2015). Devido a considerações éticas, não é possível fazer um ensaio clínico para estudar a PEP. Além disso, a revisão sistemática do grupo Cochrane encontrou apenas um estudo caso-controle que avaliou a PEP para acidentes ocupacionais. Por esse motivo, as evidências em favor da PEP são consideradas menos robustas. Contudo, a revisão Cochrane conclui que a PEP é recomendável com base no resultado desse único estudo caso-controle, que mostrou que os profissionais que contraíram HIV após um acidente ocupacional tinham uma probabilidade muito menor de ter recebido ARV do que os que não contraíram o vírus (Young et al, 2007). Por outro lado, um estudo observacional do uso da PEP para exposição sexual também concluiu que uma proporção menor de pessoas que usaram PEP contraíram HIV, quando comparadas a pessoas que não usaram (Schechter et al, 2004).

Já o Tratamento como Prevenção foi proposto inicialmente em 2008 por um conjunto de especialistas suíços com base na conclusão de que, se uma pessoa está em tratamento e sua carga viral está indetectável, a transmissão do HIV é impossível. Portanto, o tratamento de pessoas que já têm HIV também atua como prevenção para seus parceiros sexuais. O maior estudo a avaliar essa hipótese é o estudo PARTNER, que seguiu casais sorodiscordantes (ou seja, em que uma pessoa tem HIV e a outra, não) que relataram nem sempre usar camisinha em 14 países europeus. No total, o estudo seguiu 888 casais durante quatro anos, com 36.000 relações sexuais sem camisinha entre casais heterossexuais e 22.000 relações sem camisinha entre casais de homens que fazem sexo com homens (HSH). Nesse estudo, 11 das pessoas que não tinham HIV contraíram o vírus; contudo, análises genéticas demonstraram que nenhuma dessas pessoas contraiu o vírus do parceiro (Rodger et al, 2016). A segunda fase desse estudo, denominada PARTNER 2, incluiu apenas casais de homens. Após oito anos de seguimento e 77.000 relações sexuais sem camisinha, não houve nenhum caso de transmissão entre parceiros, reforçando mais ainda a conclusão de que uma carga viral indetectável significa que a transmissão é impossível*.

Por fim, a PrEP consiste em usar antirretrovirais continuamente, antes de uma eventual exposição ao HIV. A PrEP foi bastante estudada: a revisão Cochrane identificou 12 ensaios clínicos randomizados e concluiu que a PrEP reduz a probabilidade de contrair o HIV (Okwundu et al, 2012). Uma preocupação em relação à PrEP é que ela poderia encorajar as pessoas a adotarem comportamentos de risco, dado que elas teriam a sensação de estarem protegidas. Um ensaio clínico randomizado mais recente concluiu não só que a PrEP reduz a probabilidade de transmissão do HIV, mas também que as taxas das demais infecções sexualmente transmissíveis foram as mesmas entre os participantes que usaram PrEP e aqueles que não usaram (McCormack et al, 2016), sugerindo que essa preocupação não se sustenta.
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Agora que já vimos, em linhas gerais, o que são essas formas de prevenção, precisamos falar das questões práticas e éticas associadas à sua incorporação às políticas públicas. Em primeiro lugar, cabe enfatizar que nem a PEP nem a PrEP garantem que a transmissão do HIV não ocorra. Pessoas que usam essas formas de prevenção ainda assim podem contrair o vírus, especialmente se não seguirem as recomendações de uso. Isso é um desafio particularmente para a PrEP, dado que a pessoa teria que tomar a medicação por tempo indefinido. O estudo PrEP Brasil identificou uma alta adesão dos participantes nas primeiras 4 semanas de uso (Hoagland et al, 2017), mas ainda não sabemos qual será a eficácia dessa forma de prevenção no longo prazo. Há também a questão dos efeitos colaterais dos ARV, que precisam ser levados em conta. Por outro lado, há uma preocupação com o fato de que a PrEP geralmente é direcionada a certos grupos, como HSH e profissionais do sexo, o que pode reforçar o estigma contra essas populações.

Já o Tratamento como Prevenção enfrenta seus próprios desafios. Por um lado, o sucesso desse tipo de estratégia requer investimentos e infraestrutura consideráveis: a meta é que 90% das pessoas que têm HIV sejam diagnosticadas, 90% das pessoas diagnosticadas estejam em tratamento e 90% das pessoas em tratamento estejam com a carga viral indetectável. Os dados mais recentes do Ministério da Saúde indicam que cerca de 136 mil pessoas (16% de todas as pessoas com HIV no Brasil) não sabem que têm HIV e, entre as que sabem, 196 mil (cerca de 29%) não estão em tratamento (Brasil, 2017). Por outro lado, há preocupações éticas importantes quando se propõe uma intervenção em um grupo (no caso, as pessoas com HIV) para benefício de outro (no caso, seus parceiros). É claro que os ARV trazem benefícios para a pessoa com HIV e não são uma mera ferramenta para evitar a transmissão do vírus. Ainda assim, é importante estar ciente desses desafios e sempre respeitar a autonomia das pessoas. Como o Protocolo Clínico citado no início do texto enfatiza, “Em nenhuma
situação deverá haver qualquer tipo de coerção para início da TARV [terapia antirretroviral]” (p. 79).

Quase 40 anos após o primeiro caso de aids ser documentado nos Estados Unidos, o que parece cada vez mais claro é que não haverá uma única solução para a epidemia. No Brasil, como em vários outros países, a política de aids propõe uma prevenção combinada, que inclui as estratégias discutidas aqui e outras mais. O importante é que estejamos dispostos a incorporar novas propostas de prevenção, desde que apoiadas por evidências produzidas por estudos de qualidade, e sempre respeitando os direitos das pessoas a quem as intervenções são direcionadas.

* Os resultados do PARTNER 2 ainda não foram publicados. O resumo dos resultados, apresentados na na conferência AIDS 2018, em Amsterdã, podem ser lidos em: https://www.chip.dk/Studies/PARTNER/PARTNER-press-release-2018

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/aids e das Hepatites Virais. Relatório de Monitoramento Clínico do HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/relatorio-de-monitoramento-clinico-do-hiv

Hallal, R.C.; Raxach, J.C.; Barcellos, N.T.; Maksud, I. Strategies to prevent HIV transmission to
serodiscordant couples. Rev. bras. epidemiol, 18(supl.1), 2015. doi: 10.1590/1809-4503201500050013. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2015000500169&lng=en&tlng=en

Hoagland, B.; Moreira, R.I.; De Boni, R.; et al. High pre-exposure prophylaxis uptake and early adherence among men who have sex with men and transgender women at risk for HIV Infection: the PrEP Brasil demonstration project. J Int AIDS Soc, 20(1), 2017. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5515021/

McCormack, S.; Dunn, D.T.; Desai, M., et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet, 387(10013), 2016:53-60. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00056-2.

Rodger, A.; Cambiano, V.; Bruun, T., et al. Sexual Activity Without Condoms and Risk of HIV Transmission in Serodifferent Couples When the HIV-Positive Partner Is Using Suppressive Antiretroviral Therapy. JAMA, 316(2), 2016: 171-181.doi:10.1001/jama.2016.5148. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2533066

Okwundu, C.I.; Uthman, O.A.; Okoromah, C.A.N. Antiretroviral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for preventing HIV in high-risk individuals. Cochrane HIV/AIDS Group. First published: 11 July 2012. doi: 10.1002/14651858.CD007189.pub3. Disponível em: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007189.pub3/abstract;jsessionid=7107201A7A66DEE70C827AB6D8413129.f02t01

Schechter, M.; do Lago, R.F.; Mendelsohn, A.B.; et al. Behavioral impact, acceptability, and HIV incidence among homosexual men with access to postexposure chemoprophylaxis for HIV. J Acquir Immune Defic Syndr, 35(5), 2004: 519-25. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021317

Young, T.; Arens, F.J.; Kennedy, G.E.; et al. Antiretroviral post-exposure prophylaxis (PEP) for occupational HIV exposure. Cochrane HIV/AIDS Group. First published: 24 January 2007. Disponível em: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002835.pub3/abstract?wol1URL=/doi/10.1002/14651858.CD002835.pub3/abstract&regionCode=DE-BE&identityKey=7dca7432-61f1-4e13-a529-cfd4a2fa9a61

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