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Identificada nova bactéria intestinal e sua possível relação com a depressão

bacteria intestinalImagem: https://www.rheumatologyadvisor.com/home/topics/scleroderma/little-data-available-for-small-intestinal-bacterial-overgrowth-treatment-in-systemic-sclerosis/

Não é de hoje que as bactérias intestinais vêm revirando as informações no mundo da ciência e por consequência causando grande impacto em nossas vidas. Em outros posts aqui do blog falamos sobre a relação da microbiota com antibióticos, parasitas intestinais, cérebro, obesidade, fadiga crônica e até mesmo sobre depressão.  

No post passado sobre a depressão, relembramos que 95% da serotonina, um neurotransmissor responsável pelo bem-estar, é produzido no intestino e sua relação com a microbiota. O que é novidade é que uma pesquisa publicada na revista Nature Microbiology conseguiu isolar e identificar uma espécie de bactéria intestinal e relacioná-la com depressão.

A ideia do projeto começou com uma lista de potenciais alvos bacterianos que o NIH (National Institutes of Health – USA) publicou sugerindo que fossem isoladas do intestino humano por sua potencial importância no desenvolvimento de doenças.  

Muitas espécies de microorganismos da microbiota intestinal permanecem desconhecidas por existirem em baixa quantidade ou por sua incapacidade de sobreviver fora do corpo humano.

A bactéria KLE1738 está nesta lista por ter sido identificada em quase 20% do microbioma intestinal humano nos bancos de dados de sequenciamento microbiano, porém nunca havia sido cultivada.

O cultivo de espécies de bactérias e fungos fora do corpo humano é muito difícil, pois em laboratório não conseguimos reproduzir as mesmas condições ambientais para promover seu crescimento, porém após um extenso processo de triagem, os pesquisadores descobriram que o KLE1738 só crescia em condições laboratoriais na presença de Bacteroides fragilis, uma bactéria intestinal comum no microbioma humano.

Somente este dado nos mostra um novo parâmetro a ser pensado, que muitos microorganismos possuem seu papel biológico desconhecido porque não conseguimos mimetizar em laboratório as influências que outras bactérias vizinhas exercem para promover o crescimento ou redução de espécies que identificamos no microbioma humano.

Outros testes biológicos e purificações levaram ao isolamento de GABA (Ácido gama-aminobutírico) como um fator de crescimento produzido pela bactéria Bacteroides fragilis. Descobriram que o GABA produzido serviu como nutriente para o crescimento da KLE1738.

A capacidade da microbiota de produzir e/ou consumir GABA não havia sido amplamente descrita antes, e uma bactéria dependente do GABA nunca havia sido relatada.

Mas afinal o que é o GABA?

sinapseImagem:https://psicoativo.com/2017/01/sinapses-partes-funcoes-e-tipos-de-sinapses.html

O GABA é um neurotransmissor que atua inibindo o sistema nervoso central (SNC) e está diretamente relacionada com comportamento agressivo e impulsividade. Este neurotransmissor inibe ou reduz impulsos nervosos nos neurônios, levando o indivíduo a um estado de menor agitação cerebral, ou seja, a um estado de relaxamento tanto mental quanto muscular. Quando seus níveis estão baixos, estamos muito mais suscetíveis a ansiedade, angústia e estresse.

Logo, se as bactérias intestinais produzem esse neurotransmissor, um desequilíbrio na microbiota pode levar a baixa produção de GABA.

Pensando no papel do GABA e seus efeitos no SNC, os cientistas testaram a possível conexão entre Bacteroides sp. e depressão. Para isso, coletaram amostras de fezes e mediram a atividade cerebral por ressonância magnética de 23 indivíduos clinicamente diagnosticados com depressão. Os resultados mostraram que a baixa abundância de Bacteroides sp. estava associada à alta atividade de uma parte do cérebro que está ligada a depressão.

O próximo passo será fazer mais testes com humanos para explorar se o GABA microbiano pode atuar como um sinal do intestino para o cérebro.

Saiba mais sobre microbiota e cérebro nesse post: https://cientistasfeministas.wordpress.com/2018/06/06/cerebro-e-intestino-parceria-inseparavel/

Referência

Philip Strandwitz et al, GABA-modulating bacteria of the human gut microbiota, Nature Microbiology (2018). DOI: 10.1038/s41564-018-0307-3

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Tal pai, tal filho: como a ciência pode auxiliar na formação de hábitos alimentares

Ter e manter hábitos alimentares saudáveis constituem um dos principais desafios atuais em meio às facilidades do mundo moderno. Os comportamentos e as preferências alimentares individuais são determinadas na infância e têm implicações para o ganho de peso e a saúde ao longo da vida. O que as crianças comem é de grande importância; no entanto, o modo como os pais alimentam seus filhos influencia muito os tipos de alimentos que eles consomem e a quantidade de alimentos que comem na hora das refeições. A literatura científica sobre o assunto apoia a influência dos pais sobre a socialização e o desenvolvimento de comportamentos alimentares infantis, mas a ligação entre a comportamento/alimentação dos pais e das crianças com o ganho de peso na infância, bem como a melhor abordagem a ser utilizada não é clara.

Crianças brincam em escola na cidade de Nookat, no Quirguistão. Foto: OCHA/Eurasia Foundation of Central Asia, T. Jeanneret
A obesidade infantil é considerada uma epidemia mundial pela Organização das Nações Unidas (2).

Uma revisão publicada na revista Current Nutrition Reports em 2018 pelos pesquisadores Hughes & Papaioannou objetivou responder a essas questões e traçar recomendações para os profissionais de saúde e cuidadores, e assim promover um ambiente protetor contra a obesidade infantil (1), considerada uma epidemia global pela Organização Mundial da Saúde (2). Os autores reuniram vários estudos publicados a respeito dos hábitos alimentares das famílias e sua relação com o peso e identificaram diferentes tipos de relação pais/alimentação na literatura científica: 1) práticas de alimentação destinadas a fazer com que as crianças façam algo específico, como comer seus vegetais, 2) estilos de alimentação caracterizados por uma atitude mais geral dos pais sobre seus filhos quando socializam os comportamentos alimentares da família, e 3) estilos parentais gerais que englobam comportamentos parentais que influenciam o desenvolvimento geral das crianças. A partir daí, os autores estratificaram os tipos de abordagem e sintetizaram os resultados em três grupos:

1) Práticas de alimentação parental: referem-se às estratégias específicas adotadas para controlar o que as crianças consomem. Incluem restrições, pressão para comer certos tipos de alimentos e a monitorização (os pais estão cientes de quantos lanches e alimentos ricos em gordura são comidos pelas crianças). Os estudos analisados pelos autores mostraram que a restrição foi relacionada ao aumento da preferência da criança pelos alimentos “proibidos”, maior peso corporal, maior consumo na ausência de fome e maior desinibição emocional (comer em resposta a sugestões externas). Por outro lado, a prática de pressionar a criança a comer foi associada a menor peso em diversos estudos transversais. Desta forma, o impacto de como as práticas restritivas afetam o estado nutricional da criança ao longo do tempo permanece a ser esclarecida. Para iluminar essa questão, os autores concluem que a resposta à restrição parece ser diferente de acordo com o contexto, sendo importante considerar os fatores específicos da criança. Por exemplo, os pais que têm filhos com menores índices de massa corporal ou que são mais exigentes na hora de comer podem ter maior probabilidade de usar comportamentos de pressão na tentativa de garantir que a criança consuma alimentos suficientes. Sobre a monitorização, os resultados são inconsistentes, não ficando claro seu benefício. Os autores concluem que práticas parentais restritivas, tipicamente usadas mais cedo na vida de uma criança, podem evoluir para o uso de mais autonomia à medida que as crianças crescem e exercem mais controle sobre suas próprias escolhas alimentares.

2) Estilos de alimentação: referem-se à atitude geral e emocional que pais criam com o filho durante a refeição. Incluem a quantidade de controle que os pais exercem durante as refeições, e a sensibilidade, calor humano, e aceitação que os pais mostram em resposta às necessidades individuais da criança no contexto alimentar. Os estudos mostraram que o estilo de alimentação autoritário (caracterizado pelo controle dos pais mas centrado na criança por meio de demandas nutricionais razoáveis, bem como sensibilidade em relação às necessidades da criança) tem sido associado aos melhores resultados na saúde infantil. Os caminhos pelos quais essa associação surge podem ser a melhor qualidade dos alimentos servidos e consumidos, menor consumo de lanches energéticos e disponibilidade domiciliar de frutas e legumes. Por outro lado, as crianças de pais indulgentes (com falta de regras e limites – criança determina a ingestão alimentar) consomem alimentos com pior qualidade alimentar e exibem comportamentos alimentares problemáticos, além de apresentarem maior peso. Assim, tanto o alto quanto o baixo controle na alimentação é um fator de risco para a obesidade infantil.

3) Estilos parentais gerais: referem-se à atitude e abordagem que os pais empregam para criar seus filhos dentro da família e da sociedade. Os estilos parentais são medidos ao longo de duas dimensões: exigência e responsividade. Exigência na literatura parental geral é definida como a expectativa dos pais, a supervisão e os esforços disciplinares para promover o comportamento adequado ao desenvolvimento em crianças. A receptividade é definida como o grau em que os pais estimulam a individualidade, a autorregulação e a auto-afirmação por serem familiares, apoiadores e aceitarem as necessidades e demandas das crianças. Os pais são categorizados em um dos quatro estilos parentais gerais: 1) aqueles com estilo parental geral autoritário (alta exigência / alta responsividade) se envolvem com seus filhos, fazem demandas maduras, promovem autonomia apropriada e respeitam as diferenças individuais; 2) aqueles com estilo de parentalidade geral autoritário (alta exigência / baixa responsividade) usam comportamentos de poder assertivo com seus filhos e se envolvem em controles e demandas estritos; 3) aqueles com estilo parental geral indulgente (baixa exigência / alta capacidade de resposta) demonstram cordialidade e aceitação, no entanto, carecem de comportamentos adequados de monitoramento necessários para o desenvolvimento infantil; 4) aqueles com estilo parental geral não envolvido (baixa exigência / baixa responsividade) fazem poucas exigências aos seus filhos e mostram pouco envolvimento. A revisão apontou que a parentalidade autoritária está associada a resultados mais positivos para as crianças nos campos acadêmicos, socioemocional e de saúde. Pais com estilo mais autoritário têm crianças que consomem mais frutas e vegetais, menos gorduras e açúcares.

Com isso, os autores concluíram que os pais devem ser sensíveis às necessidades individuais de seu filho ao estabelecer limites no ambiente de alimentação, evitar restringir abertamente os alimentos ou pressionar as crianças a comer. Práticas que são proativas (que antecipem o comportamento da criança), e não reativas (em resposta ao comportamento da criança), maximizam os resultados positivos. Essas práticas benéficas podem ser adotadas por todas as pessoas em contato com as crianças, gerando assim um ambiente propício à alimentação saudável, ao peso saudável e aos comportamentos a serem estimulados durante toda a vida da criança.

Referências do texto e imagem:

  1. Hughes SO & Papaioannou MA. Maternal Predictors of Child Dietary Behaviors and Weight Status. Current Nutrition Reports, 2018.
  2. https://nacoesunidas.org/oms-lanca-novas-diretrizes-de-combate-a-obesidade-infantil-no-mundo/, acesso em 3 de abril de 2019.


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“Eu estava aqui o tempo todo e só você não viu”: Quando velhos remédios tratam novas doenças

Existem vários mitos envolvendo a indústria farmacêutica: que já existe cura para a doença X, mas a indústria não fala só para continuar vendendo o remédio Y; que o remédio Z causa autismo, mas ninguém fala para não perder vendas, entre outras que você pode ver aqui se são verdade ou não.

Você tem ideia que um medicamento pode levar de 10 a 20 anos para ter sua eficácia e segurança comprovada? São anos de pesquisa no laboratório depois mais outros vários anos testando em humanos, fora o tempo de papelada burocrática, de análises de dossiês e relatórios. Esse aí embaixo é um esquema “muito simplificado” das etapas necessárias para se descobrir um novo medicamento para uma doença. (Nós já falamos sobre isso aqui antes! venha conferir!)

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Legenda: Esquema sugerido pelo Fórum de Descoberta e Desenvolvimento de novos Medicamentos da Academia de Ciências, Engenharia e Medicina dos Estados Unidos para representar um resumo das etapas existentes entre a identificação de uma molécula com potencial terapêutico até sua transformação em medicamento. O início está representado na parte superior do esquema na área laranja e o fim na parte amarela (veja o texto completo aqui).

 

Diante desse cenário, uma pergunta sempre vem à tona: quando passamos por endemias como é o caso da Zika e Chikungunya não podemos esperar tanto tempo: como são descobertos medicamentos para esse tipo de doença? Uma alternativa para otimizar o tempo de descoberta é usar medicamentos que já estão no mercado e verificar se ele funciona para o tratamento de outra doença. Essa abordagem é conhecida como Reposicionamento de Fármacos. Para se ter uma ideia, no esquema mostrado acima, isso significa que o processo se restringiria à metade inferior do esquema.

Pensando nessa estratégia, pesquisadores da Fiocruz – RJ, Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ e Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, se reuniram e testaram a seguinte hipótese: se o medicamento sofosbuvir é usado para o tratamento da hepatite C, que é causada por um vírus da família dos flavivírus, esse mesmo medicamento seria eficaz contra outras doenças causadas por outros vírus da mesma família como a chikungunya e febre amarela? Os autores mostraram que animais infectados com chikungunya e tratados com sofosbuvir apresentavam menos sintomas relacionados à infecção como perda de peso e inchaço nas articulações das patas. Esse efeito foi atribuído a redução da quantidade de vírus circulante, ou seja, o medicamento foi capaz de inibir a replicação do vírus. Ora, o sofosbuvir mata o vírus da hepatite C, em 2017 foi mostrado que também tem esse efeito sobre o vírus zika e agora os pesquisadores mostraram o efeito sobre o chikungunya, por que não tentar para febre amarela? De fato, os autores comprovaram que esse medicamento também foi capaz de reduzir a replicação do vírus da febre amarela e, com isso, reduzir os sintomas como perda de peso e melhora da função e na inflamação hepática observadas durante a infecção.

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Legenda: Figura mostrando como o tratamento com sofosbuvir melhora a aparência e edema das patas que que receberam o vírus chikungunya

A semelhança entre a estrutura física, bioquímica e metabólica dos vírus de uma mesma família faz com que o medicamento tenha o mesmo efeito nos diferentes subtipos de vírus. O sofosbuvir atua numa enzima essencial à replicação de todos os vírus dessa família, a RNA polimerase. Mas cada membro da família tem suas próprias características e tendem a se alojar numa parte diferente do corpo: o zika fica no cérebro, o chikungunya nas articulações e o da febre amarela no fígado. O que não se sabia, até agora, era se ao administrar o medicamento seria possível alcançar o vírus em seu local de ação.

E quando poderemos usar o sofosbuvir para tratar chikungunya, zika ou febre amarela?! Calma, o reposicionamento de fármacos adianta o processo mas não podemos abrir mão de garantir a eficácia e segurança de seu uso para essas doenças. Como próximos passos, os pesquisadores devem avaliar se o sofosbuvir é realmente eficaz em tratar humanos doentes. Além disso, é preciso garantir que o tratamento seja seguro, ou seja, não cause efeitos colaterais nos doentes. Não é porque ele não causa reações no paciente com hepatite que podemos extrapolar para o paciente com febre amarela. Mas sigamos esperançosos, o caminho é longo, mas menor do que o antigo!   

Referências

de Freitas CS, Higa LM, Sacramento CQ, Ferreira AC, Reis PA, Delvecchio R, Monteiro FL, Barbosa-Lima G, James Westgarth H, Vieira YR, Mattos M, Rocha N, Hoelz LVB, Leme RPP, Bastos MM, Rodrigues GOL, Lopes CEM, Queiroz-Junior CM, Lima CX, Costa VV, Teixeira MM, Bozza FA, Bozza PT, Boechat N, Tanuri A, Souza TML. Yellow fever virus is susceptible to sofosbuvir both in vitro and in vivo. PLoS Negl Trop Dis. 2019 Jan 30;13(1):e0007072. doi: 10.1371/journal.pntd.0007072.

 

Ferreira AC, Reis PA, de Freitas CS, Sacramento CQ, Villas Bôas Hoelz L, Bastos MM, Mattos M, Rocha N, Gomes de Azevedo Quintanilha I, da Silva Gouveia Pedrosa C, Rocha Quintino Souza L, Correia Loiola E, Trindade P, Rangel Vieira Y, Barbosa-Lima G, de Castro Faria Neto HC, Boechat N, Rehen SK, Brüning K, Bozza FA, Bozza PT, Souza TML. Beyond Members of the Flaviviridae Family, Sofosbuvir Also Inhibits Chikungunya Virus Replication. Antimicrob Agents Chemother. 2019 Jan 29;63(2). pii: e01389-18. doi: 10.1128/AAC.01389-18.

 

Ana C. Vicente, Francisca H. Guedes-da-Silva, Carlos H. Dumard, Vivian N. S. Ferreira, Igor P. S. da Costa, Ruana A. Machado, Fernanda G. Q. Barros-Aragão, Rômulo L. S. Neris, Júlio S. Dos-Santos, Iranaia Assunção-Miranda, Claudia P. Figueiredo, André A.Dias, Andre M. O. Gomes, Herbert L. de Matos Guedes, Andrea C. Oliveira, Jerson L.Silva Yellow Fever Vaccine Protects Resistant and Susceptible Mice Against Zika Virus Infection bioRxiv 587444; doi: https://doi.org/10.1101/587444

 

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Criptococose: a importância de se pensar em infecções fúngicas no ambiente hospitalar

A criptococose é uma doença fúngica causada pelo fungo Cryptococcus neoformans. Nas décadas de 1970 e 1980 era considerada rara, no entanto ganhou importância com o estabelecimento da epidemia de HIV+/AIDS nos anos 1990, e continua tendo grande relevância atualmente. O C. neoformans é uma levedura encapsulada, de distribuição ubíqua, sendo encontrado no solo e em fezes de aves, como pombos. Devido a temperatura corporal das aves, as mesmas não desenvolvem a doença, mas são as principais disseminadoras do fungo no meio ambiente.  A levedura cresce bem a 37°C, se apresentando como colônias cremosas, de coloração brancas a creme. A maioria das pessoas tem contato com o fungo ainda na infância, no entanto, em pessoas saudáveis não costuma causar doença. Em Nova Iorque, foi demonstrado que 70% das crianças de até 5 anos possuem anticorpos contra o C. neoformans,mostrando que já tiveram contato com o mesmo.

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O fungo é considerado um patógeno oportunista pois causa doença, principalmente, em pacientes imunossuprimidos ou imunodeprimidos. Pacientes que apresentam algum tipo de deficiência imune são mais suscetíveis a infecções, inclusive doenças causadas por fungos que estão amplamente distribuídos no nosso ambiente. A criptococose acomete estes pacientes debilitados, como pacientes que passaram por transplante de órgãos sólidos e em uso de imunossupressores, pacientes em tratamento prolongado com corticosteróides fortes, e, na maioria dos casos, pacientes com HIV. A criptococose é responsável pela morte de cerca de 15% de todos os pacientes com HIV+/AIDS, sendo uma das principais causas de morte entre esses pacientes. Por ano são registrados no mundo todo cerca de 1 milhão de casos de criptococose, sendo 90% destes relacionados ao HIV.

A criptococose apresenta três formas de manifestações: pulmonar, disseminada e neurológica. A criptococose pulmonar se apresenta, na maioria dos casos, com tosse prolongada com expectoração mucóide, febre e dor no peito. Os achados radiológicos podem ser inespecíficos ou ocasionais. O primeiro sítio de infecção são os pulmões, pois os basidiosporos (forma infectante) são inalados e se instalam nos alvéolos. A tendência é a formação de granulomas (um conjunto de células imunes que tenta conter o foco da infecção formando um nódulo), e devido à imunidade deficiente do paciente, é comum a sua disseminação. A criptococose disseminada é caracterizada pelo isolamento do fungo em mais de um sítio anatômico além dos pulmões e pode afetar qualquer órgão. Os sintomas são inespecíficos e dependem do órgão afetado. O C. neoformans já foi encontrado na medula, nos ossos e articulações, pele, baço e olhos, entre outros órgãos. A disseminação significa que o foco da infecção não pode ser contido nos pulmões e o fungo ganhou a circulação, em uma via que chamamos de disseminação “hematogênica”, ou seja, pelo sangue. Isso permite também que o fungo chegue ao sistema nervoso central.

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Vias de transmissão da criptococose. Imagem disponível no Portal do Ministério da Saúde (http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/criptococose)

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Imagem de biópsia de tecido pulmonar, mostrando granuloma com C. neoformans no centro do mesmo (células com halo branco). O fungo foi coberto por células inflamatórias na tentativa de conter a infecção. Imagem disponível em http://www.human,path.com

A criptococose neurológica se manifesta como a meningite criptocócica ou meningite fúngica, doença de alta letalidade (de 30 a 70% dos pacientes vão a óbito). A doença já foi considerada incurável, com a melhora do diagnóstico e do tratamento, essa taxa diminui. Atualmente, considera-se a taxa de mortalidade da meningite criptocócica de até 30% em países desenvolvidos e de até 70% em países em desenvolvimento. No Brasil, a meningite criptocócica mata entre 40 e 50% dos pacientes diagnosticados.

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Imagens de alterações na Tomografia de paciente com meningite criptococócica e demonstração da presença do fungo no LCR, confirmando diagnóstico. Imagem disponível em https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/541

O C. neoformans circulante no sangue consegue atravessar a barreira-hematoencefálica, através de um mecanismo conhecido como cavalo-de-tróia. Isso porque os macrófagos e outros leucócitos conseguem fagocitar as leveduras, no entanto, elas conseguem permanecer viáveis dentro dos leucócitos, devido a mecanismos de virulência desenvolvidos pelo fungo, como a presença de cápsula polissacarídica. Os macrófagos atravessam a barreira-hematoencefálica e carregam o fungo para dentro do sistema nervoso central. Os sintomas da meningite fúngica mais frequentes são a dor de cabeça e desorientação do paciente.

O prognóstico do paciente depende grandemente da rapidez da administração da terapia antifúngica adequada, por isso é muito importante a rapidez no diagnóstico. Devido à alta incidência de criptococose em pacientes HIV+, todo paciente que apresentar sintomas neurológicos deve ser feito rastreio para a doença. Além disso, em pacientes com contagem de células CD4+ <200 células/mm3 deve ser feito o rastreio para a doença, mesmo na ausência de sintomas. Em pacientes com <100 células/mm3 deve se administrar profilaticamente fluconazol (antifúngico utilizado no tratamento de criptococose).

O diagnóstico torna-se fácil devido a grande quantidade de células presentes na infecção, principalmente, no sistema nervoso central. Para o diagnóstico são aliados sintomas clínicos, testes imunológicos, a microscopia e cultura do fungo. O exame direto do líquor apresenta boa sensibilidade e alta especificidade. Para a visualização no microscópio é utilizada tinta da China, também conhecida como nanquim. A presença da cápsula no fungo repele a tinta, de forma que é visualizado em fundo preto a roxo, as leveduras com halo branco. Esse achado no líquor é característico da meningite criptocócica. Além da microscopia, é bastante utilizado o teste do antígeno criptocócico em látex. Uma prova imunológica que permite a visualização de grumos no soro, líquor ou outra amostra na qual esteja presente o Cryptococcus. O antígeno detectado pela prova do látex está presente na cápsula do fungo. O teste confirmatório é o crescimento em meios de cultivos do fungo, mas esse é mais lento e por isso, dificilmente se espera pelos resultados do cultivo para o início da terapia ou manejo do paciente.

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Imagem do fungo C. Neoformans  em microscopia com Tinta nanquim, evidenciando a presença da cápsula. Imagem disponível em: https://educalingo.com/pt/dic-en/cryptococcus

Segundo a Organização Mundial de Saúde deve-se utilizar uma combinação de antifúngicos no tratamento da criptococose. O tratamento é dividido em três fases: indução, consolidação e manutenção, sendo que o objetivo da terapia é a rápida eliminação dos fungos circulantes. Na fase de indução não é recomendada a monoterapia, já que alguns isolados podem apresentar resistência e causar a falha terapêutica. É recomendado o uso de anfotericina B com ou sem flucitosina juntamente com fluconazol, e nas demais etapas utilizar diferentes doses de fluconazol. A flucitosina é um antifúngico com alta eficácia em sinergia com anfotericina B, no entanto, este fármaco não está disponível em todo o mundo devido ao seu alto custo. No Brasil, é utilizada a associação de anfotericina B e fluconazol como tratamento da criptococose. O paciente deve ser acompanhado com observação de melhora ou piora clínica e exames laboratoriais, com atenção ao risco de nefrotoxicidade associado ao uso da anfotericina B. A prova do látex para o antígeno criptocócico permite o acompanhamento do tratamento, pois é esperada uma diminuição progressiva dos títulos iniciais.

Com a epidemia de HIV+ e a melhora do prognóstico dos pacientes com AIDS, temos que abrir nossos olhos para outros patógenos que anteriormente poderiam passar despercebidos. Além disso, a criptococose pode ser a doença que leva a descoberta do HIV+, fazendo um raciocínio inverso, já que essa doença é muito rara em imunocompetentes. A meningite criptocócica possui ainda uma grande taxa de letalidade, mas um diagnóstico e terapia precoce são determinantes para o prognóstico do paciente. Por isso, é preciso conhecer o patógeno, suas principais manifestações e formas diagnósticas. A suspeita clínica é muito importante em todo o manejo posterior do paciente, por isso é cada vez mais importante incluir nas nossas dúvidas e buscas as doenças fúngicas, como a criptococose.

Recomendações da WHO:

WORLD HEALTH ORGANIZATION. GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS, PREVENTION AND MANAGEMENT OF CRYPTOCOCCAL DISEASE IN HIV-INFECTED ADULTS, ADOLESCENTS AND CHILDREN. March, 2018.

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CRISPR/Cas: A revolução do século está prestes a enfrentar seu maior desafio

O ano de 2012 foi o responsável por gerar, principalmente nos indivíduos que sofriam com doenças genéticas, uma grande esperança. As cientistas Emmanuelle Charpentier (https://pt.wikipedia.org/wiki/Emmanuelle_Charpentier) e Jennifer Doudna (https://pt.wikipedia.org/wiki/Jennifer_Doudna) propuseram uma técnica capaz de permitir aos humanos a capacidade de editar o DNA e corrigir erros no genoma humano, responsáveis por causarem doenças.

A técnica proposta é conhecida como CRISPR/Cas9 e é inspirada num mecanismo de defesa bacteriano (https://cientistasfeministas.wordpress.com/2017/05/11/entenda-a-nova-arma-da-engenharia-genetica-crisprcas9-e-a-polemica-envolvida/).

Essa técnica, assim como outras duas famosas estratégias com o mesmo fim, é capaz de produzir quebra nas duas fitas do DNA no local para o qual foram destinadas pelo cientista.

No sistema CRISPR/Cas a enzima Cas provoca a quebra no DNA no local em que foi posicionada por uma molécula de RNA, o RNA guia (gRNA). Ele é desenhado pelo manipulador para direcionar a enzima para o local desejado no genoma para que a edição aconteça (Figura 1).

Para corrigir a região com um erro que cause doença, o corte deve ser dirigido pelo gRNA para o local do erro, e o manipulador deve também fornecer trecho de DNA com sequência correta para substituição do trecho errado. Se o desejo for apenas de que a região seja modificada por remoção de alguns pares de bases para impedir a função de algum gene (silenciá-lo), não é necessário fornecer o trecho de DNA citado; apenas a enzima e o RNA são requeridos neste caso.

Figura 1

Figura 1: Representação esquemática da ação da ferramenta de edição sítio-dirigida de genes conhecida como CRISPR/Cas para inserir sequência correta corrigindo erro no DNA. O gRNA encontra-se em amarelo e nuclease Cas (enzima) em vermelho. Modificado de https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0734975017300617?via%3Dihub.

Durante os anos de 2017 e 2018 este blog trouxe até vocês textos abordando diversos progressos científicos alcançados por meio desta tecnologia de edição (https://cientistasfeministas.wordpress.com/2017/10/30/trigo-sem-gluten-e-possivel-estamos-chegando-la/ ; https://cientistasfeministas.wordpress.com/2017/08/16/o-primeiro-embriao-humano-corrigido/ ; https://cientistasfeministas.wordpress.com/2017/06/14/celulas-tronco-geneticamente-modificadas-um-novo-tratamento-para-doencas-inflamatorias/ ) e de tecnologias de mesma finalidade (https://cientistasfeministas.wordpress.com/2018/07/04/a-era-da-edicao-de-genes-humanos-para-curar-doencas-comecou/ ).

No entanto, o grande desafio para provar que a metodologia é segura e pode realmente revolucionar a medicina está se iniciando. Doze pacientes que sofrem com anemia falciforme ou beta-talassemia participarão, até 2022, de um estudo clínico na Europa que utilizará CRISPR/Cas visando a correção do DNA dos pacientes (https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/trial/2017-003351-38/DE).

Na Alemanha também serão realizados ensaios semelhantes por empresas com sede nos Estados Unidos: em Boston (Vertex Pharmaceuticals) e em Massachusetts (CRISPR Therapeutics).

Talassemia e anemia falciforme

Ambas as doenças estão relacionadas com produção anormal de hemoglobina: a principal proteína que existe dentro das células vermelhas do sangue e que é responsável pelo transporte de oxigênio em nosso organismo. Essa proteína no humano adulto deve possuir 4 unidades formadoras (subunidades): duas alfa e duas beta (Figura 2), uma configuração diferente da hemoglobina existente no feto (que contém duas cadeias alfa e duas gama).

Figura 2

Figura 2: Estrutura tridimensional da proteína hemoglobina humana do adulto. Fonte: PDB – 1GZX.

Nas talassemias, diferentes mutações no DNA podem levar à produção de formas erradas da subunidade alfa (alfa-talassemia) ou da subunidade beta (beta-talassemia) em diferentes proporções, acarretando diferentes graus de comprometimento da saúde do paciente (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/talassemias_folder.pdf).

Em casos mais graves o paciente pode inclusive necessitar receber transfusões de sangue para manter-se vivo.

Na anemia falciforme, (http://www.abhh.org.br/imprensa/7-verdades-sobre-anemia-falciforme/) a mutação no DNA acarreta produção de subunidade beta com defeito, que leva as células vermelhas (hemácias) a adotarem o formato de foice (Figura 3), comprometendo o transporte de oxigênio. O paciente pode sofrer com obstruções de vasos de pequeno calibre por estas células e a anemia decorrente da destruição destas células de formato atípico também pode torná-los mais propensos a infecções.

Figura 3

Figura 3: Hemácia normal e hemácia com forma de foice da anemia falciforme. Fonte: http://sites.uem.br/drgenetica/hematologia-clinica/hemoglobinopatias/anemia-falciforme

 

Terapias utilizando CRISPR/Cas

Estas terapias dos ensaios clínicos consistem em remover células-alvo dos pacientes, editar o DNA destas em laboratório e devolvê-las aos pacientes de doenças causadas por erros no genoma. Desta forma espera-se melhora no quadro do paciente, e em alguns casos, futuramente, sua cura.

O estudo das empresas americanas consiste em obter de 12 pacientes entre 18 e 35 anos que sofram de beta-talassemia e sejam dependentes de transfusão, células-tronco responsáveis pela geração de células do sangue, conhecidas como HSPCs. Em laboratório visa-se utilizar o sistema CRISPR/Cas para editar região regulatória do gene BCL11A e posteriormente devolver ao paciente, via um cateter venoso central, as células modificadas (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03655678 ).

BCL11A está relacionado a impedir a produção de hemoglobina fetal a partir de cerca de 3 meses de idade para a produção de hemoglobinas ser apenas da versão adulta. Se este gene for silenciado, no entanto, espera-se que a produção de hemoglobina fetal possa ocorrer nos pacientes, reduzindo-se os sintomas da beta-talasssemia: visto que os pacientes poderão produzir hemoglobina fetal (que não tem cadeias beta – sítio da mutação que assola os pacientes) para realizar o transporte de oxigênio em seus organismos.

Toda a comunidade científica aguarda ansiosa pelos resultados que poderão tornar a grande promessa de cura de doenças genética através da técnica CRISPR/Cas uma realidade, postergar um pouco mais esta almejada realidade para que ajustes na técnica sejam feitos, ou invalidar este sonho.

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Selênio: um micronutriente de “macro” importância

O Selênio (Se) é um metal do grupo dos calcogênios, de número atômico 34 e massa atômica de 78 u. É encontrado no solo, em alimentos, em microrganismos e no corpo humano, sendo considerado um elemento traço ou micronutriente, pois é um dos muitos elementos e vitaminas que o ser humano precisa, em quantidades mínimas (microgramas/litro), para sobreviver. Devido à suas múltiplas funções, o selênio tem sido alvo de muitos estudos.

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O selênio é proveniente da dieta, sendo encontrado em diversos alimentos. Sua concentração varia também de acordo com as características do solo ou água, influenciando quanto deste elemento será fixada aos alimentos neles produzidos. O conteúdo sérico de selênio varia entre diferentes populações, de acordo com os hábitos e características dos alimentos ingeridos.

Além disso, cerca de 50% da população dos Estados Unidos faz suplementação com selênio. Os valores de referência para o selênio no soro de humanos variam entre 46 a 143 mcg/mL, sendo que a deficiência é associada com várias doenças. O consumo diário recomendado de selênio é de cerca de 60 mcg/dia. Diversos ensaios clínicos estudaram, também o efeito benéfico da suplementação dietética de selênio. É preciso ter cuidado, já que em sua forma inorgânica torna-se tóxico em doses altas.

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O selênio nos alimentos (microgramas/100g alimento): castanhas, atum, ostras, fígado de peru, caviar, mexilhões, gergelim, ovos, arroz integral, milho, queijo, coco.  Imagem disponível em: http://marcelosgaribaldi.blogspot.com/2017/08/el-mineral-selenio_9.html.

 

Em 2012, Margaret Rayman, professora da faculdade de Saúde e Ciências Médicas da Universidade de Surrey, no Reino Unido, publicou uma extensa revisão sobre a importância do selênio na saúde, na conceituada revista Lancet, intitulada “Selênio e a saúde humana”. O selênio possui efeitos sistêmicos e complexos sobre o nosso organismo, que ainda não são totalmente compreendidos. No entanto, sabemos da importância de sua ação como antioxidante, anti-inflamatório, neuroprotetor e estimulador do sistema imunológico. No corpo humano, o selênio é encontrado associado à selenoproteínas com extensa distribuição e diferentes funções, como ativação de células imunológicas e participação na detoxificação do organismo. Níveis baixos de selênio sérico, bem como mutações nas selenoproteínas foram associados com maior risco para diversas doenças (câncer, doenças neurodegenerativas, doenças infecciosas, etc) o que levantou muitos estudos sobre este elemento.

São descritas 25 selenoproteínas em humanos, que incorporam o aminoácido selenocisteína pelo código genético UGA no RNA mensageiro. O micro-elemento é carreado no corpo por diversos transportadores – a família SEPP.

Níveis elevados de selênio no soro são associados com menor risco de mortalidade. Um grande estudo conduzido nos EUA, por Joachim Beyes, Ana Navas-Acien e Eliseo Guallar, dos Departamentos de Epidemiologia e Medicina, Centro Welch de Prevenção, Epidemiologia e Pesquisa Clínica, e Ciências da Saúde do Hospital Médico Johns Hopkins, com a participação de mais de 13 mil adultos acompanhados por 12 anos, o “US Third National Health and Nutrition Examination Survey”, mostrou que níveis séricos superiores à 135 mcg/mL estavam associados a redução da mortalidade. Outro estudo, conduzido na França, com 1389 idosos, mostrou que níveis baixos de selênio estão associados à maior predisposição para o câncer e no estudo “Baltimore Women’s Health and Aging Study”, um estudo com mulheres idosas foi demonstrada que a deficiência de selênio aumenta o risco de morte em 5 anos.

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Figura 1. Hazard ajustado para todas as causas de mortalidade por concentração sérica de selênio, nos participantes do US Third National Health and Nutrition Examination Survey. Podemos ver na curva vermelha, que os valores maiores de selênio são acompanhados de queda no risco de mortalidade.

 

O selênio possui grande importância no Sistema imunológico. Há evidências de que o selênio estimule o sistema imune, inclusive atuando sobre a proliferação e ativação de células T, aumentando a citotoxicidade mediada por linfócitos CTL (citotóxicos) e a atividade de células NK (natural killers). Em um estudo conduzido no Arizona, com idosos, a suplementação de 400𝜇g de selênio diárias, aumentou significativamente a produção de leucócitos, foi observado um aumento de 27% da contagem de células T, quando comparados aos pacientes que receberam placebo.

Os níveis séricos de selênio também interferem no prognóstico e curso de infecções bacterianas e virais. A deficiência de selênio está associada com diminuição da sobrevida de pacientes infectados com HIV. Um dos motivos seria a associação entre concentrações mais baixas de selênio (mesmo que ainda não seja considerado uma deficiência) com contagens mais baixas de linfócitos T CD4+ e alta carga viral. Estudos do tipo ensaio clínico randomizado e controlado já demonstraram benefícios da suplementação de selênio em pacientes HIV/AIDS.

No meu projeto de mestrado, desenvolvido na UFCSPA (Universidade Federal de Ciências da Saúde) estudamos a relação entre polimorfismos em um transportador de selênio codificado pelo gene SEP15 e o tempo de progressão do HIV a AIDS. O paciente infectado com HIV leva em média 3 anos para manifestar os sintomas, sendo então constatada a AIDS. No entanto, existem pessoas que fogem dessa média: os progressores rápidos – desenvolvem a AIDS em até um ano da infecção – e os progressores lentos – que continuam sem tratamento e sem progressão por tempo indeterminado (10 anos ou até mais). Nós conseguimos demonstrar que os pacientes portadores do genótipo AA no polimorfismo rs5859 do gene SEP15, codificador de uma proteína transportadora de selênio, possuem maior risco de progredir da infecção do HIV para AIDS em menor tempo. Outros estudos já mostraram que essa mutação diminui a função do transportador, o que pode impactar nas funções do selênio nas células. Esse achado mostra importância da análise genética dos pacientes e auxilia na predição do tempo de progressão para AIDS.

 

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Figura 2. Risco cumulativo de progressão a AIDS em relação aos anos de infecção pelo HIV no mutante homozigoto AA em comparação com GG e GA para o polimorfismo em estudo.

 

O selênio também possui importância no desenvolvimento e conservação do tecido cerebral. Níveis adequados de selênio durante a vida, favorecem um envelhecimento saudável, pois combatem o estresse oxidativo e a morte celular. A proteína SEPP1 está envolvida em processos de neuroproteção, sobrevivência neuronal e prevenção de apoptose nas células do tecido nervoso. Sua deficiência ou mutação já foi associada com risco aumentado de Parkinson, Alzheimer, demência e síndromes convulsivas. Em um estudo realizado na China com 2000 idosos, foi demonstrado que níveis baixos de selênio também estão associados a déficit cognitivo e menor QI (coeficiente de inteligência).

 

Na fertilidade e sistema reprodutor o selênio também possui importância. Proteínas contendo selênio, como a GPx4 atuam sobre os espermatozoides, permitindo sua conservação e maior motilidade. Em mulheres, a deficiência de selênio é associada ao risco de pré-eclâmpsia. Isso porque o selênio atua como antioxidante, anti-inflamatório, reduzindo dano aos vasos também. Uma mutação na proteína SEPS1 também já foi associada ao risco aumentado de pré-eclâmpsia.
No corpo humano, o tecido que maior concentra selênio é a glândula tireóide. O selênio está envolvido no processo de síntese dos hormônios T3 e T4, amplamente responsáveis pelo controle do metabolismo. Além disso, esse micronutriente desempenha uma função protetora sobre a tireóide, diminuindo a incidência de doenças auto-imunes. Alguns estudos já demonstraram que a suplementação de selênio diminui os sintomas da Tireoidite de Hashimoto, doença auto-imune caracterizada por inflamação que leva ao hipertireoidismo.
O selênio também pode influenciar na ocorrência de diferentes tipos de câncer. Há evidências de que a suplementação com selênio diminui o risco de câncer de pulmão, bexiga, do colorretal, fígado, esôfago, tireóide e próstata. O estudo US Multiethnic Cohort, demonstrou que os 25% dos pacientes homens com os mais altos valores séricos de selênio, na população estudada, possuíam um risco 41% menor de desenvolver câncer de próstata. Outro estudo com foco na prevenção do câncer, com 1312 participantes com histórico prévio de câncer de pele não-melanoma, chamado de “Nutritional Prevention of Cancer (NPC) trial”, testou efeitos da suplementação diária de selênio (200𝜇g/dia) durante 4 a 5 anos. Esse estudo demonstrou que a suplementação de selênio está associada a redução da taxa de mortalidade, em 50%, e redução da incidência total de diferentes tipos de câncer (37%), chegando até mesmo uma redução de 52% do risco de câncer de próstata em homens.
Devido a essas diversas funções sobre o nosso organismo, o selênio também tem sido alvo de estudos da farmacologia. Como sua forma inorgânica é tóxica em quantidades elevadas no ser humano, voltou-se a atenção para compostos orgânicos de selênio. Esses compostos têm sido estudados desde a década de 1980, e apresentam resultados promissores como hepatoprotetores, neuroprotetores, anti-inflamatórios, antibacterianos, antifúngicos e antivirais.

 
O selênio possui múltiplas funções, interferindo em diversas etapas do nosso metabolismo e no estado de saúde-doença do corpo. No entanto, esses mecanismos são complexos e ainda pouco conhecidos. Isso abre portas e levanta a curiosidade para muitos estudos sobre a ação do selênio na saúde humana, bem como um potencial fármaco ou aliado na suplementação dietética.

Apesar disso, devemos estar atentos aos riscos de uma superexposição ao mesmo, que causam danos ao sistema nervoso central, podendo se manifestar como disfunções motoras e sensoriais. Por isso é importante, antes de qualquer suplementação, conhecer a reserva de selênio de cada paciente, suas demandas e características individuais.

Referências:
Margareth P. Rayman . Selenium and human health. Lancet 2012; 379: 1256–68
Jéssica Louise Benelli, Rubia Marılia de Medeiros, Maria Cristina Cotta Matte, Marineide Gonçalves de Melo, Sabrina Esteves de Matos Almeida, and Marilu Fiegenbaum. Role of SEP15 Gene Polymorphisms in the Time of Progression to AIDS. GENETIC TESTING AND MOLECULAR BIOMARKERS Volume 20, Number 7, 2016.
Zhonglin Cai, Jianzhong Zhang, Hongjun Li. Selenium, aging and aging-related diseases. Vol.:(0123456789) Aging Clinical and Experimental Research, 2018.

 

 

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Redução de açúcares dos alimentos industrializados: o que muda com o acordo?

No final de novembro deste ano (26/11), o Ministério da Saúde assinou um acordo com os presidentes de associações do setor produtivo de alimentos, com o objetivo de reduzir o teor de açúcar de cinco categorias de alimentos: 1) bebidas adoçadas (refrigerantes, néctares e refrescos); 2) biscoitos (biscoitos doces sem recheio, exceto, biscoitos maria e maisena, biscoitos doces recheados, biscoitos wafers e rosquinhas; 3) bolos e misturas para bolos; 4) achocolatados em pó e produtos similares; e 5) produtos lácteos. A lista completa de produtos e os itens do acordo podem ser lidos na íntegra aqui

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Por meio desse acordo, estima-se reduzir um total 144 mil toneladas de açúcar dos produtos até 2022. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) realizará o monitoramento da redução do açúcar na formulação dos produtos a cada dois anos, sendo a primeira análise no final de 2020. Fazem parte do acordo a Associação Brasileira das Indústrias da Alimentação (ABIA), a Associação Brasileira das Indústrias de Refrigerantes e de Bebidas Não Alcoólicas (ABIR), a Associação Brasileira das Indústrias de Biscoitos, Massas Alimentícias e Pães e Bolos Industrializados (ABIMAPI) e a Associação Brasileira de Laticínios (Viva Lácteos) {1}.

Segundo dados do Ministério da Saúde, as metas propostas  foram estabelecidas na forma de quantidade de açúcar por porção do alimento, baseadas em critérios que envolvem desde o consumo de açúcar pela população  e distribuição dos teores de açúcar dos alimentos até a necessidade de redução dos níveis máximos de açúcar do alimento; queda dos teores de açúcares livres não resultantes em aumento no valor energético e de adição ou substituição por adoçantes, além do percentual de produtos a serem reformulados para atingirem à meta. Cada tipo de produto possui uma meta individual de redução da quantidade de açúcar por porção, como pode ser lido no acordo. Os biscoitos e produtos lácteos terão os maiores percentuais de meta para redução do alimento até 2022, com a meta de retirar 62,4% e 53,9% de açúcar da composição, respectivamente. Para bolos, a meta é de até 32,4% e para as misturas para bolos, até 46,1% do teor de açúcar. Já os achocolatados, tem a meta de cair até 10,5% e as bebidas açucaradas até 33,8%.

A medida faz parte dos esforços do Brasil para auxiliar no controle das doenças crônicas não transmissíveis, como a obesidade, o diabetes e as doenças cardiovasculares (leia mais sobre o tema nos textos do blog). Segundo o Ministério da Saúde, o país se destaca como um dos primeiros países do mundo a buscar a diminuição do açúcar nos alimentos industrializados. Apesar de números totais robustos, o acordo divide opiniões de especialistas da área de Alimentação e Nutrição, e é considerado fraco. As críticas incluem o caráter voluntário da medida, a falta de punições para quem não cumprir o acordo e metas tímidas, que não atingem alguns dos produtos mais consumidos pelos brasileiros, como refrigerantes e bebidas açucaradas. Ao lermos o rótulo dos refrigerantes mais famosos, por exemplo, observa-se que eles possuem 10,5 gramas de açúcar para cada 100 mililitros, enquanto que a meta para 2022 é de 10,6 gramas por 100 mililitros. Segundo dados da pesquisa do sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL), 26% da população brasileira entrevistada consome refrigerantes pelo menos cinco dias na semana, sendo mais frequente entre os mais jovens{2}. Outro importante estudo brasileiro, a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF 2008-2009) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), mostra que nos últimos anos houve redução do consumo do açúcar de mesa, mas cresce a ingestão de açúcares adicionados a alimentos e bebidas em produtos industrializados, como refrigerantes, néctares, balas, biscoitos, bolos e chocolates {3}. Ou seja, o aumento do consumo de açúcar em alimentos prontos para consumo representa um cenário muito preocupante.

O “desânimo” de alguns especialistas em relação ao acordo também está pautado no desdobramento de um acordo anterior para redução do sódio dos alimentos, assinado em 2011. Da mesma forma que o atual, o acordo do sódio previa metas já alcançadas pela maioria dos produtos. Segundo uma pesquisa do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) foi constatado que o valor estipulado era muito baixo e ineficiente, exatamente porque a maioria dos produtos já estavam dentro da meta estabelecida {4}. Para a nutricionista do Idec, medidas eficazes são aquelas que realmente apoiam a escolha de alimentos saudáveis pelo consumidor, e que exigem maior controle do Estado. Um exemplo é a mudança dos rótulos dos alimentos, que passariam a conter advertências para o teor de sódio e açúcar, por exemplo, empoderando o consumidor. A inclusão das advertências nos rótulos é um projeto de lei, ainda em votação (link para votar), e precisa muito do apoio de toda a população{5}.

Outra medida interessante é a taxação extra de produtos industrializados.

Medidas similares já foram adotadas por países como Colômbia e México, onde se aumentou a taxação de impostos sobre produtos açucarados. O impacto da medida ainda está sendo avaliadoem pesquisas da área de saúde pública, mas já é considerada estratégia importante com benefícios sociais, econômicos e para a saúde , mostrando redução da probabilidade de compra e ingestão de açúcar especialmente nas populações de menor renda{6,7,8}.

A única certeza que se tem é que para enfrentar as doenças crônicas são necessárias ações em diferentes frentes. A alimentação adequada e saudável constitui um dos principais pilares para a promoção da saúde. Para que essa alimentação saudável seja possível,  é imprescindível a participação da sociedade, compartilhando informações e manifestando posicionamentos – afinal o maior poder é dos consumidores.

Referências

  1. http://portalms.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/44777-brasil-assume-meta-para-reduzir-144-mil-toneladas-de-acucar-ate-2022
  2. https://www.ans.gov.br/images/Vigitel_Saude_Suplementar.pdf
  3. https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv50063.pdf
  4. https://idec.org.br/em-acao/artigo/acordo-para-reduco-de-sodio-nos-produtos-industrializados-no-e-eficiente-entrevista-especial-com-ana-paula-bortoletto
  5. http://www2.camara.leg.br/camaranoticias/noticias/SAUDE/563665-PROJETO-PREVE-ADVERTENCIA-EM-ROTULOS-DE-ALIMENTOS-PROCESSADOS-E-ULTRAPROCESSADOS.html
  6. Backholer, K., & Martin, J. (2017). Sugar-sweetened beverage tax: The inconvenient truths. Public Health Nutrition, 20(18), 3225-3227. doi:10.1017/S1368980017003330
  7. Nakamura R, Mirelman AJ, Cuadrado C, Silva-Illanes N, Dunstan J, Suhrcke M. Evaluating the 2014 sugar-sweetened beverage tax in Chile: An observational study in urban areas. PLoS Med. 2018 Jul 3;15(7):e1002596. doi: 10.1371/journal.pmed.1002596. eCollection 2018 Jul.
  8. Álvarez-Sánchez C, Contento I, Jiménez-Aguilar A, et al. Does the Mexican sugar-sweetened beverage tax have a signaling effect? ENSANUT 2016. PLoS One. 2018;13(8):e0199337. Published 2018 Aug 22. doi:10.1371/journal.pone.0199337