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Como a urbanização afeta o comportamento de mosquitos vetores (Parte 1)

As modificações feitas pelos seres humanos nos ambientes naturais podem resultar em desfechos dramáticos para o meio ambiente, como aumento da temperatura, aumento de cobertura impermeável do solo, alteração na hidrologia e aumento de poluição. Apesar das alterações no meio ambiente prejudicarem algumas espécies, diversas outras, além dos seres humanos, podem ser beneficiadas e prosperar nos ambientes urbanos, como espécies que veiculam patógenos causadores de doenças.

SP

Imagem sem direitos autorais.

Metade da população mundial vive em grandes centros urbanos e, como consequência, mais e mais habitats naturais são fragmentados e ameaçados pela presença humana. Por exemplo, a Mata Atlântica brasileira é um bioma caracterizado pela alta diversidade de espécies e alto grau de endemismo*. Esse bioma é considerado um hotspot* de biodiversidade, devido ao seu ecossistema mais devastado e ameaçado do planeta.

*endemismo – fenômeno no qual uma espécie ocorre exclusivamente em determinada região geográfica.

*hotspot – regiões que, por sua importância ecológica, devem ser investigadas.

Pesquisadores que trabalham com ecologia e evolução de espécies em áreas urbanas afirmam que as alterações antrópicas no ambiente podem contribuir para o aumento da abundância de espécies adaptadas a esse meio e diminuir a riqueza de espécies em geral. Isso significa que espécies adaptadas aos ambientes urbanos aumentam suas populações, enquanto espécies mais sensíveis podem diminuir suas populações, ou até mesmo serem extintas. Esse fenômeno ocorre em diversas espécies de plantas e animais, porém neste texto nos focaremos em quais são as implicações da urbanização em populações de mosquitos.

Países como o Brasil frequentemente passam por uma rápida e não planejada urbanização, caracterizada por falta de saneamento básico, casas insalubres, rios poluídos e esgoto não tratado. Esses fatores juntos podem favorecer a abundância de algumas espécies de mosquitos adaptadas ao meio urbano, além de ser um obstáculo para estratégias de controle de vetores.

Durante o meu mestrado, eu pesquisei a genética de populações da espécie de mosquito Aedes fluviatilis em São Paulo. Nos baseando nos resultados encontrados neste estudo, meus colaboradores e eu sugerimos que as populações desse mosquito sofreram processos de expansão populacional associados aos processos de urbanização de São Paulo. Os resultados desse trabalho foram publicados em um artigo científico na revista PLoS ONE.

Nós propomos duas hipóteses para explicar a expansão das populações de Aedes fluviatilis em São Paulo. A primeira delas é: a expansão das populações desta espécie ocorreu porque a mesma é muito adaptada ao meio urbano e se benefica deste ambiente e consegue completar todo o seu ciclo de vida na cidade. Já a segunda hipótese é baseada na história da construção da cidade de São Paulo, propomos que devido a urbanização mais intensa da cidade começar após 1960, as populações de Aedes fluviatilis que eram na verdade uma grande população sem barreiras para troca de genes, foi fragmentada devido ao crescimento da cidade. Como essa urbanização ocorreu recentemente e foi intensa as populações dessa espécie em São Paulo são pouco diversas, porém abundantes e bem adaptadas ao meio urbano.

Existem mais de 70 espécies de mosquito somente na cidade de São Paulo. Entre estas, as mais abundantes são: Aedes albopictus, Aedes fluviatilis, Aedes aegypti, Culex nigripalpus, Culex quinquefasciatus e Aedes scapularis. Todas essas espécies possuem importância para a área da saúde. Nem todas são capazes de efetivamente transmitir patógenos aos seres humanos em condições naturais, mas todas são consideradas “fator de incômodo”.

Enquanto eu fazia meu mestrado, outras pessoas do meu grupo de pesquisa trabalhavam em pesquisas com objetivos que consistiam em caracterizar  geneticamente populações urbanas de outras espécies de mosquito. Populações de Aedes aegypti em São Paulo provavelmente também sofreram processos de expansão populacional devido à sua alta capacidade de adaptação às mudanças antropogênicas. Pelo contrário, populações da espécie Culex nigripalpus provavelmente não se beneficiam da urbanização e sofrem severas pressões seletivas desse meio, resultando em populações com pouca diversidade genética.

 

Agora no doutorado, eu pesquiso a espécie Anopheles cruzii, vetor primário de malária na Mata Atlântica. Meu projeto consiste em analisar geneticamente e fenotipicamente* populações desta espécie em três diferentes ambientes: silvestre, peri-urbano e urbano. Farei comparações das populações entre três anos e entre os três ambientes. Alguns resultados já estão prontos e serão publicados em breve. Ainda no doutorado, eu também faço um projeto à parte no qual pesquiso a genética de populações do mosquito Aedes albopictus, neste projeto resultados interessantes foram encontrados e também serão publicados em breve. Falarei mais sobre este assunto na parte 2 deste texto.

*fenotipicamente – características visíveis do genótipo.

Este primeiro texto foi um dos mais importantes que já escrevi, pois nele tentei resumir um pouco da minha pesquisa, algo que nunca tinha feito antes, e falar sobre a sua real contribuição para a área da saúde. Entender como as mudanças no ambiente afetam a genética de populações de espécies de mosquitos pode nos ajudar a compreender como a urbanização pode facilitar a expansão de populações de mosquitos adaptadas a esse ambiente. Além disso, as áreas urbanizadas também oferecem habitats aos mosquitos e podem facilitar a emergência de patógenos que causam doenças em seres humanos.

Referências utilizadas na concepção do texto

  1. Johnson MTJ, Munshi-South J. Evolution of life in urban environments. Science (80- ). 2017;358: eaam8327. doi:10.1126/science.aam8327
  2. Multini LC, Wilke ABB, Suesdek L, Marrelli MT. Population Genetic Structure of Aedes fluviatilis (Diptera: Culicidae). Franz AWE, editor. PLoS One. 2016;11: e0162328. doi:10.1371/journal.pone.0162328
  3. Wilke ABB, Wilk-da-Silva R, Marrelli MT. Microgeographic population structuring of Aedes aegypti (Diptera: Culicidae). Sekaran SD, editor. PLoS One. 2017;12: e0185150. doi:10.1371/journal.pone.0185150
  4. Wilke ABB, de Carvalho GC, Marrelli MT. Retention of ancestral polymorphism in Culex nigripalpus (Diptera: Culicidae) from São Paulo, Brazil. Infect Genet Evol. Elsevier; 2018;65: 333–339. doi:10.1016/j.meegid.2018.08.017
  5. Medeiros-Sousa AR, Fernandes A, Ceretti-Junior W, Wilke ABB, Marrelli MT. Mosquitoes in urban green spaces: using an island biogeographic approach to identify drivers of species richness and composition. Sci Rep. 2017;7: 17826. doi:10.1038/s41598-017-18208-x

Leituras interessantes (Inglês)

This Mosquito Likes Us Too Much For Our Own Good. https://www.npr.org/sections/goatsandsoda/2016/02/10/466268138/this-mosquito-likes-us-too-much-for-our-own-good

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SAÚDE MENTAL E PREVENÇÃO AO SUICÍDIO

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“A melhor forma de entender o suicídio não é estudando o cérebro, e sim, as emoções. As perguntas a fazer são: ‘onde dói? e ‘como posso ajudá-lo?’”

Dr. Edwin Schneidman

O QUE É O SUICÍDIO?

     O suicídio é um grave problema de saúde pública. Sua complexidade exige atuação de diversas áreas de conhecimento, pois é determinado quase sempre por um conjunto de fatores, biológicos, psicológicos e sociais. O que sabemos é que o adoecimento mental existe, e ainda existem muitos tabus sobre essa temática que precisam ser superados, pois para a saúde mental a melhor opção é sempre falar.

O suicídio é um fenómeno complexo e multifacetado, fruto da interação de fatores de ordem filosófica, antropológica, psicológica, biológica e social. As estratégias de prevenção da ideação suicida, comportamentos autolesivos e atos suicidas (tentativas de suicídio e suicídio consumado) implicam interações e sinergias multissetoriais, multiculturais e multiprofissionais, onde a vertente da saúde deverá funcionar como o núcleo central no planejamento, organização, operacionalização e avaliação, mas nunca de forma isolada (PORTUGAL, 2013)

     Émile Durkheim, há mais de um século já analisava o suicídio como uma questão social, com razões muito mais complexa do que apenas questões psicológicas. Ele analisou que um ser humano está propenso a cometer atos suicidas dependendo dos vínculos sociais que ele estabelece. Ter poucos vínculos sociais, perder vínculos sociais, ou sofrer pressões excessivas desses vínculos são também compreendidos enquanto fatores que podem colaborar para a ocorrência de um suicídio. O grau em que as pessoas se sentem integradas na sociedade e em seu meio social são fatores sociais que podem ser terreno fértil ao suicídio . Ou seja, os diferentes contextos sociais afetam as taxas de suicídio. Logo a sociedade produz o comportamento suicida.

     A sociedade produz as condições para que o suicídio ocorra. Se o fortalecimento de vínculos sociais seria uma possibilidade de atuação para prevenção do suicídio, como fazê-lo sendo que vivemos em uma sociedade que quebra e rompe esses vínculos, que dissemina valores de concorrência, competitividade e individualismo?

DADOS SOBRE SUICÍDIO

     A cada 40 segundos uma pessoa comete suicídio no mundo, ou seja, mais de 900 mil pessoas morrem por suicídio anualmente, com uma taxa de 10,7 mortes a cada 100 mil pessoas. O suicídio é a segunda principal causa de morte entre jovens com idade entre 15 e 29 anos (OMS, 2017).

     No Brasil a média é de 11 mil óbitos por suicídio anualmente, sendo o suicídio a quarta maior causa de morte entre jovens de 15 a 29 anos. Nesta mesma faixa etária, o suicídio entre os homens é a terceira maior causa de mortes entre os homens, e a oitava maior causa entre as mulheres é a oitava maior causa. A taxa é de 6,5 mortes por suicídio a cada 100 mil pessoas. E embora abaixo da média mundial, há uma significativa subnotificação dos casos, fazendo com que os dados atuais não correspondam totalmente a realidade, apesar de dar uma dimensão do problema (BRASIL, 2017) E isso ocorre por dois motivos. Primeiro, pela insuficiente capacidade dos sistemas de registro dos países de baixa e média renda. E, segundo, pelo estigma e criminalização, que levam as pessoas a manterem em segredo seus pensamentos suicidas e as famílias a esconderem quando ele de fato ocorre (PAHO, 2018).  

     Entre 2011 e 2016 foram notificadas 176.226 lesões autoprovocadas, das quais 27,4% (48.204) foram tentativas de suicídio. Destas tentativas 69% foram realizadas por mulheres, sendo que 58% foi por envenenamento e/ou intoxicação. Ou seja, no Brasil o envenenamento ou intoxicação são os principais meios utilizados na tentativa de suicídio, seguidos de tentativa por objeto perfuro-cortante (6,5%) e enforcamento (5,8%) (SINAN, 2016).

COMO PREVENIR?

     Os fatores de proteção são compreendidos enquanto fatores que reduzem o risco de suicídio e são considerados isoladores contra o suicídio. Os fatores de proteção incluem: Apoio da família, de amigos e de outros relacionamentos significativos; Crenças religiosas, culturais, e étnicas; Envolvimento na comunidade; Uma vida social satisfatória;  Integração social como, por exemplo, através do trabalho e do uso construtivo do tempo de lazer; Acesso a serviços e cuidados de saúde mental.

  Embora tais fatores de proteção não eliminem o risco de suicídio, podem contrabalançar o peso imposto por circunstâncias difíceis da vida. Os comportamentos suicidas são mais comuns em certas circunstâncias devido a fatores culturais, genéticos, psicossociais e ambientais.

      Os fatores de risco gerais incluem: Nível socioeconômico e nível de educação baixos; Perda de emprego;  Estresse social; Problemas com o funcionamento da família, relações sociais, e sistemas de apoio;  Trauma, tal como abuso físico e sexual; Perdas pessoais; Perturbações mentais tais como depressão, perturbações da personalidade, esquizofrenia, e abuso de álcool e de substâncias;  Sentimentos de baixa auto-estima ou de desesperança; Questões de orientação sexual (tais como homossexualidade); Comportamentos idiossincráticos (tais como estilo cognitivo e estrutura de personalidade); Pouco discernimento, falta de controle da impulsividade, e comportamentos auto-destrutivos; Poucas competências para enfrentar problemas; Doença física e dor crônica; Exposição ao suicídio de outras pessoas; Acesso a meios para conseguir fazer-se mal; Acontecimentos destrutivos e violentos (tais como guerra ou desastres catastróficos) (PORTUGAL, 2013).

     Portanto para pensar ações ou políticas públicas, programas e projetos, a questão do suicídio não pode ser compreendida apenas por uma área do conhecimento. O suicídio, tal como o adoecimento mental de forma geral, precisa ser compreendido enquanto uma questão biopsicossocial e, estruturado nacionalmente enquanto um plano nacional de prevenção ao suicídio, mas que exige atuação de todo SUS, das organizações da sociedade civil (ONGs, entidades filantrópicas) e setor privado enquanto complementar.

     O SETEMBRO AMARELO foi pensado enquanto ação específica para a prevenção do suicídio. Esse mês de alerta para os problemas de saúde mental é uma campanha de conscientização sobre a prevenção do suicídio, com o objetivo de alertar a população a respeito da realidade do suicídio no Brasil e no mundo e sobre suas formas de prevenção. A ação surgiu através do Centro de Valorização da Vida – CVV, do Conselho Federal de Medicina – CFM e da Associação Brasileira de Psiquiatria – ABP, sendo realizadas as primeiras ações em 2015 concentradas em Brasília.

     A saúde mental assim como a saúde em geral é um reflexo do contexto social em que vivemos e das relações sociais (vínculos afetivos) que construímos. Não é algo simples, demanda políticas públicas e intervenção multiprofissional de especialistas da saúde. Um ambiente saudável é uma sociedade sem desigualdade social, sem fome, sem violência, sem abusos (sexuais, físicos, psicológicos, financeiros), sem discriminação, sem autoritarismos, com educação e saúde de qualidade, emprego digno e moradia. Ou seja, o ambiente social possui uma importância nesse contexto, e para além disso, quem é acometido por algum transtorno psiquiátrico tem o direito de receber tratamento adequado. Nada vale a sua saúde mental, se for um trauma, um emprego ou um relacionamento que colabora para o seu adoecimento, PROCURE AJUDA.

ONDE PROCURAR AJUDA?

     A Política Nacional de Saúde Mental dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Com a reforma psiquiátrica na perspectiva da luta antimanicomial, os direitos dos usuários dos serviços precisam ser respeitados. Cuidar e tratar deve estar ligado à inclusão, pois a repressão não é a solução e privar uma pessoa do convívio social é puni-la e de certa forma dizer que ela não pertence à sociedade.

A Rede de Atenção Psicossocial – RAPS foi instituída para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS (BRASIL, 2011). Essa rede é atualmente constituída pelas seguintes componentes, conforme o art. 5º da portaria:

I – atenção básica em saúde, formada pelos seguintes pontos de atenção:

  1. a) Unidade Básica de Saúde;
  2. b) equipe de atenção básica para populações específicas:
  3. Equipe de Consultório na Rua;
  4. Equipe de apoio aos serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório;
  5. c) Centros de Convivência;

II – atenção psicossocial especializada, formada pelos seguintes pontos de atenção:

  1. a) Centros de Atenção Psicossocial, nas suas diferentes modalidades;

III – atenção de urgência e emergência, formada pelos seguintes pontos de atenção:

  1. a) SAMU 192;
  2. b) Sala de Estabilização;
  3. c) UPA 24 horas;
  4. d) portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro;
  5. e) Unidades Básicas de Saúde, entre outros;

IV – atenção residencial de caráter transitório, formada pelos seguintes pontos de atenção:

  1. a) Unidade de Recolhimento;
  2. b) Serviços de Atenção em Regime Residencial;

V – atenção hospitalar, formada pelos seguintes pontos de atenção:

  1. a) enfermaria especializada em Hospital Geral;
  2. b) serviço Hospitalar de Referência para Atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas;

VI – estratégias de desinstitucionalização, formada pelo seguinte ponto de atenção:

  1. a) Serviços Residenciais Terapêuticos; e

VII – reabilitação psicossocial.

     É possível procurar ainda o CVV – Centro de Valorização da Vida que realiza apoio emocional e prevenção do suicídio, atendendo voluntária e gratuitamente todas as pessoas que querem e precisam conversar, sob total sigilo, por telefone, email e chat 24 horas todos os dias. Acesse o site www.cvv.org.br ou ligue 188. Portanto é possível procurar ajuda através do CVV, Unidades Básicas de Saúde, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e Unidades de Pronto Atendimentos (UPA).

 

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde Mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 176 p. : il. (Cadernos de Atenção Básica, n. 34). CAB 34 Saúde Mental, 2013.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Agenda de Ações Estratégicas para a Vigilância e Prevenção  do Suicídio e Promoção da Saúde no Brasil : 2017 a 2020 [recurso eletrônico] / Ministério da Sáude, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017. 34 p. : il. Disponível em <https://www.neca.org.br/wp-content/uploads/cartilha_agenda-estrategica-publicada.pdf&gt;. Acesso em 22/08/2018.

______. Ministério da Saúde lança Agenda Estratégica de Prevenção do Suicídio. Disponível em:  <https://www.cvv.org.br/wp-content/uploads/2017/09/Boletim _suicidio_MS_set17.pdf> . Acesso em 22/08/2018.

______. Ministério da Saúde Suicídio. Saber, agir e prevenir. Disponível em:  

<https://www.cvv.org.br/wp-content/uploads/2017/09/folheto-jornalistas.pdf >. Acesso em 20/08/2018.

______. Ministério da Saúde. Estratégia Nacional de Prevenção do Suicídio. Prevenção do Suicídio Manual dirigido a profissionais das equipes de saúde mental. Disponível em:  <https://www.cvv.org.br/wp-content/uploads/2017/05/manual_prevencao_suicidio_ profissionais_saude.pdf>. Acesso em 20/08/2018.

______. Portaria GM/MS nº204 de 2016.

______. Portaria nº2.466, de 11 de novembro de 2014.

______. Sistema de Informação sobre Mortalidade, 2017.

CVV. Falar é a melhor opção. Disponível em: <http://www.setembroamarelo.org.br&gt;. Acesso em 22/08/2018.

WHO (2014). Preventing suicide: a global imperative. World Health Organization, Geneva. http://www.who. int/mental_health/suicide-prevention/world_report_2014/en/.

WHO (2018). Suicide mortality rate. World Health Statistics data visualizations dashboard. http://apps.who.int/gho/data/node.sdg.3-4-viz-2?lang=en

PAHO. “Suicídio é grave problema de saúde pública e sua prevenção deve ser prioridade”, afirma OPAS/OMS. https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view= article&id=5674:suicidio-e-grave-problema-de-saude-publica-e-sua-prevencao-deve-ser-prioridade-afirma-opas-oms&Itemid=839

PORTUGAL. Plano Nacional de Prevenção do Suicídio 2013/2017. Disponível em: < https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/plano-nacional-de-prevencao-do-suicido-20132017-pdf.aspx >. Acesso em 20/08/2018.

 

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TasP, PEP e PrEP: novas formas de prevenção do HIV

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É provável que você já tenha se deparado com campanhas de prevenção do HIV e, sendo assim, já conheça a recomendação de sempre usar camisinha para evitar a transmissão dessa e de outras infecções sexualmente transmissíveis. Entretanto, nos últimos anos, novas formas de prevenção do HIV têm sido propostas, testadas e incorporadas às políticas públicas de diferentes países. No “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos”, do Ministério da Saúde, a prevenção do HIV inclui o uso de preservativo masculino e feminino e gel lubrificante, mas também a Profilaxia Pós-Exposição (PEP), a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) e o Tratamento como Prevenção (TasP). Hoje, vamos discutir o que são essas formas de prevenção, quais são as evidências de sua eficácia e algumas questões éticas envolvidas no seu uso.

Antes de entrar nos detalhes, vamos lembrar algumas informações básicas sobre HIV e aids. O HIV é um vírus que ataca o sistema imune, especificamente as células CD4. Na ausência de tratamento, o HIV se multiplica e reduz de tal forma a quantidade de CD4 que as pessoas ficam vulneráveis a infecções oportunistas. A aids é a consequência da infecção pelo HIV não tratada e é diagnosticada quando o nível de células CD4 cai muito e/ou a pessoa tem uma infecção oportunista. Não existe cura para o HIV, mas, desde o fim dos anos 1980, existe um tratamento: os medicamentos antirretrovirais (ARV), que interferem na capacidade do vírus de se reproduzir. Como os ARV não são uma cura, a pessoa continua a ter HIV. Contudo, a quantidade de vírus no corpo (também chamada de “carga viral”) é suficientemente reduzida para que o sistema imune possa funcionar.

A PEP, a PrEP e o Tratamento como Prevenção são todos baseados no uso dos ARV. Seguindo a ordem cronológica, a forma de prevenção mais antiga desse trio é a PEP. A PEP consiste em usar ARV após a exposição ao HIV, como forma de evitar a infecção. Inicialmente, ela foi disponibilizada apenas para profissionais de saúde expostos ao HIV devido a acidentes ocupacionais. No Brasil, a partir dos anos 2000, passou a ser disponibilizada para vítimas de violência sexual e, a partir de 2010, para os casos de falha ou não uso de preservativo em relações sexuais (Hallal et al, 2015). Devido a considerações éticas, não é possível fazer um ensaio clínico para estudar a PEP. Além disso, a revisão sistemática do grupo Cochrane encontrou apenas um estudo caso-controle que avaliou a PEP para acidentes ocupacionais. Por esse motivo, as evidências em favor da PEP são consideradas menos robustas. Contudo, a revisão Cochrane conclui que a PEP é recomendável com base no resultado desse único estudo caso-controle, que mostrou que os profissionais que contraíram HIV após um acidente ocupacional tinham uma probabilidade muito menor de ter recebido ARV do que os que não contraíram o vírus (Young et al, 2007). Por outro lado, um estudo observacional do uso da PEP para exposição sexual também concluiu que uma proporção menor de pessoas que usaram PEP contraíram HIV, quando comparadas a pessoas que não usaram (Schechter et al, 2004).

Já o Tratamento como Prevenção foi proposto inicialmente em 2008 por um conjunto de especialistas suíços com base na conclusão de que, se uma pessoa está em tratamento e sua carga viral está indetectável, a transmissão do HIV é impossível. Portanto, o tratamento de pessoas que já têm HIV também atua como prevenção para seus parceiros sexuais. O maior estudo a avaliar essa hipótese é o estudo PARTNER, que seguiu casais sorodiscordantes (ou seja, em que uma pessoa tem HIV e a outra, não) que relataram nem sempre usar camisinha em 14 países europeus. No total, o estudo seguiu 888 casais durante quatro anos, com 36.000 relações sexuais sem camisinha entre casais heterossexuais e 22.000 relações sem camisinha entre casais de homens que fazem sexo com homens (HSH). Nesse estudo, 11 das pessoas que não tinham HIV contraíram o vírus; contudo, análises genéticas demonstraram que nenhuma dessas pessoas contraiu o vírus do parceiro (Rodger et al, 2016). A segunda fase desse estudo, denominada PARTNER 2, incluiu apenas casais de homens. Após oito anos de seguimento e 77.000 relações sexuais sem camisinha, não houve nenhum caso de transmissão entre parceiros, reforçando mais ainda a conclusão de que uma carga viral indetectável significa que a transmissão é impossível*.

Por fim, a PrEP consiste em usar antirretrovirais continuamente, antes de uma eventual exposição ao HIV. A PrEP foi bastante estudada: a revisão Cochrane identificou 12 ensaios clínicos randomizados e concluiu que a PrEP reduz a probabilidade de contrair o HIV (Okwundu et al, 2012). Uma preocupação em relação à PrEP é que ela poderia encorajar as pessoas a adotarem comportamentos de risco, dado que elas teriam a sensação de estarem protegidas. Um ensaio clínico randomizado mais recente concluiu não só que a PrEP reduz a probabilidade de transmissão do HIV, mas também que as taxas das demais infecções sexualmente transmissíveis foram as mesmas entre os participantes que usaram PrEP e aqueles que não usaram (McCormack et al, 2016), sugerindo que essa preocupação não se sustenta.
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Agora que já vimos, em linhas gerais, o que são essas formas de prevenção, precisamos falar das questões práticas e éticas associadas à sua incorporação às políticas públicas. Em primeiro lugar, cabe enfatizar que nem a PEP nem a PrEP garantem que a transmissão do HIV não ocorra. Pessoas que usam essas formas de prevenção ainda assim podem contrair o vírus, especialmente se não seguirem as recomendações de uso. Isso é um desafio particularmente para a PrEP, dado que a pessoa teria que tomar a medicação por tempo indefinido. O estudo PrEP Brasil identificou uma alta adesão dos participantes nas primeiras 4 semanas de uso (Hoagland et al, 2017), mas ainda não sabemos qual será a eficácia dessa forma de prevenção no longo prazo. Há também a questão dos efeitos colaterais dos ARV, que precisam ser levados em conta. Por outro lado, há uma preocupação com o fato de que a PrEP geralmente é direcionada a certos grupos, como HSH e profissionais do sexo, o que pode reforçar o estigma contra essas populações.

Já o Tratamento como Prevenção enfrenta seus próprios desafios. Por um lado, o sucesso desse tipo de estratégia requer investimentos e infraestrutura consideráveis: a meta é que 90% das pessoas que têm HIV sejam diagnosticadas, 90% das pessoas diagnosticadas estejam em tratamento e 90% das pessoas em tratamento estejam com a carga viral indetectável. Os dados mais recentes do Ministério da Saúde indicam que cerca de 136 mil pessoas (16% de todas as pessoas com HIV no Brasil) não sabem que têm HIV e, entre as que sabem, 196 mil (cerca de 29%) não estão em tratamento (Brasil, 2017). Por outro lado, há preocupações éticas importantes quando se propõe uma intervenção em um grupo (no caso, as pessoas com HIV) para benefício de outro (no caso, seus parceiros). É claro que os ARV trazem benefícios para a pessoa com HIV e não são uma mera ferramenta para evitar a transmissão do vírus. Ainda assim, é importante estar ciente desses desafios e sempre respeitar a autonomia das pessoas. Como o Protocolo Clínico citado no início do texto enfatiza, “Em nenhuma
situação deverá haver qualquer tipo de coerção para início da TARV [terapia antirretroviral]” (p. 79).

Quase 40 anos após o primeiro caso de aids ser documentado nos Estados Unidos, o que parece cada vez mais claro é que não haverá uma única solução para a epidemia. No Brasil, como em vários outros países, a política de aids propõe uma prevenção combinada, que inclui as estratégias discutidas aqui e outras mais. O importante é que estejamos dispostos a incorporar novas propostas de prevenção, desde que apoiadas por evidências produzidas por estudos de qualidade, e sempre respeitando os direitos das pessoas a quem as intervenções são direcionadas.

* Os resultados do PARTNER 2 ainda não foram publicados. O resumo dos resultados, apresentados na na conferência AIDS 2018, em Amsterdã, podem ser lidos em: https://www.chip.dk/Studies/PARTNER/PARTNER-press-release-2018

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/aids e das Hepatites Virais. Relatório de Monitoramento Clínico do HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/relatorio-de-monitoramento-clinico-do-hiv

Hallal, R.C.; Raxach, J.C.; Barcellos, N.T.; Maksud, I. Strategies to prevent HIV transmission to
serodiscordant couples. Rev. bras. epidemiol, 18(supl.1), 2015. doi: 10.1590/1809-4503201500050013. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2015000500169&lng=en&tlng=en

Hoagland, B.; Moreira, R.I.; De Boni, R.; et al. High pre-exposure prophylaxis uptake and early adherence among men who have sex with men and transgender women at risk for HIV Infection: the PrEP Brasil demonstration project. J Int AIDS Soc, 20(1), 2017. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5515021/

McCormack, S.; Dunn, D.T.; Desai, M., et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet, 387(10013), 2016:53-60. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00056-2.

Rodger, A.; Cambiano, V.; Bruun, T., et al. Sexual Activity Without Condoms and Risk of HIV Transmission in Serodifferent Couples When the HIV-Positive Partner Is Using Suppressive Antiretroviral Therapy. JAMA, 316(2), 2016: 171-181.doi:10.1001/jama.2016.5148. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2533066

Okwundu, C.I.; Uthman, O.A.; Okoromah, C.A.N. Antiretroviral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for preventing HIV in high-risk individuals. Cochrane HIV/AIDS Group. First published: 11 July 2012. doi: 10.1002/14651858.CD007189.pub3. Disponível em: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007189.pub3/abstract;jsessionid=7107201A7A66DEE70C827AB6D8413129.f02t01

Schechter, M.; do Lago, R.F.; Mendelsohn, A.B.; et al. Behavioral impact, acceptability, and HIV incidence among homosexual men with access to postexposure chemoprophylaxis for HIV. J Acquir Immune Defic Syndr, 35(5), 2004: 519-25. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021317

Young, T.; Arens, F.J.; Kennedy, G.E.; et al. Antiretroviral post-exposure prophylaxis (PEP) for occupational HIV exposure. Cochrane HIV/AIDS Group. First published: 24 January 2007. Disponível em: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002835.pub3/abstract?wol1URL=/doi/10.1002/14651858.CD002835.pub3/abstract&regionCode=DE-BE&identityKey=7dca7432-61f1-4e13-a529-cfd4a2fa9a61

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Microrganismos da pesada e o Bioterrorismo

Alguns microrganismos, além de patógenos, também podem ser usados como armas, e podem causar grandes estragos.  Bioterrorismo é como chamamos a liberação proposital de agentes biológicos, como vírus e bactérias capazes de causar doenças. O patógeno utilizado no Bioterrorismo é chamado de Arma Biológica.

B1      Símbolo de Risco Biológico, muito associado ao Bioterrorismo, mas também é visto nos materias e descartes de resíduos com risco biológico, como amostras de sangue, culturas de microrganismos, entre outros.

Armas biológicas se baseiam no uso de microrganismos, um recurso de fácil obtenção e reprodução, já que existem diversas formas de se produzir bactérias e vírus em grande quantidade. Além disso, com o avanço da Biotecnologia e da Engenharia Genética, novas formas de disseminação mais eficazes são possíveis. As armas biológicas tem um custo menor do que armas nucleares ou químicas, por exemplo, porém é preciso grande aporte tecnológico para o seu controle. Ou seja, talvez seja mais fácil reproduzir bactérias, mas é mais difícil dizer a elas qual é exatamente o seu alvo! O risco de fugirem do controle e atacarem tanto inimigos quanto aliados é muito grande, por isso várias convenções políticas já tentaram proibir o seu uso para sempre…

Mas, essas armas sempre foram de grande interesse para alguns países, como Estados Unidos, Rússia, Japão e Coréia do Norte, devido ao seu grande potencial de dano. Podem causar milhares de mortes, debilitação e incapacitação, e espalham, além de doenças, o PÂNICO!

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Soldados vestidos com proteção contra armas biológicas durante a 2° Guerra Mundial.

Não é qualquer microrganismo que pode ser usado com fins bélicos. Um microrganismo patogênico é considerado uma potencial arma biológica, quando:
1) Causa doença grave;
2) A dose necessária para o efeito é baixa
3) Período de incubação curto
4) População não tem imunidade
5) Tratamento difícil
6) Disseminação fácil (água, ar)
7) Produção fácil em grandes quantidades
8) Estável quando estocado.

Alguns dos patógenos que se encaixam nessas características, são a bactéria conhecida como Antraz, a bactéria Yersinia pestis (agente da peste negra), e vírus hemorrágicos como Ebola e Marboug, e outros como a Varíola.
A história mundial já nos deu algumas amostras do que esse tipo de arma pode fazer. Em 2001 e 2002, nos Estados Unidos, algumas figuras importantes receberam pelo correio, envelopes contendo esporos de Antraz, o Bacillus anthracis, que causa grave doença respiratória, e se não tratada rapidamente, leva à morte em quase 100% dos casos, além disso, o diagnóstico preciso é difícil.  O Antraz continua sendo uma preocupação, ainda mais com a situação muito complicada da Coréia do Norte, uma potência bélica que tem feito muitas ameaças à paz mundial. O país nega estar produzindo armas biológicas, mas…
Melhor prevenir, e com esse pensamento a Coréia do Sul, vizinha e apavorada, desenvolveu uma mistura de microscopia com inteligência artificial, capaz de detectar com 96% de precisão o bacilo do Antraz. A detecção se baseia na obtenção de fotomicrografias que são analisadas por microscopia eletrônica de transmissão (MET), que tem um aumento inicial de 20.000 vezes, permitindo a identificação de esporos e partículas virais. Essa tecnologia pode ser acoplada à câmeras digitais, por exemplo, onde já irão fazer o rastreio dessas possíveis armas.

 

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Esquema ilustrativo do CDC sobre o Antraz e sua disseminação.

Na 2° Guerra Mundial o Japão liberou uma chuva de pulgas sobre a China. Como assim? Isso mesmo, com aviões, o Japão pulverizou pulgas sobre o inimigo, mas não eram quaisquer pulgas, os animais estavam contaminados com a Yersinia pestis, bactéria causadora da Peste Negra ou Peste bubônica, que assolou a Europa nos anos 1300, matando cerca de 200 milhões de pessoas, aproximadamente um terço da população total da Europa. Hoje esse número representaria a população inteira do nosso país!!!
A peste é altamente contagiosa e afeta também animais, roedores tornam-se o reservatório da doença, e a pulga do rato o principal agente transmissor. A peste não tem tratamento, de forma que só sobreviveu à ela quem tinha imunidade. A probabilidade da disseminação proposital desse patógeno causar uma catástrofe de proporções inimagináveis é muito grande. Não acho que deveríamos brincar com essa bactéria, não é mesmo? Na idade média, cadáveres de pessoas com a Peste eram jogados em rios e poços, com intuito de contaminar o suprimento de água dos inimigos, já demonstrando conhecimento do potencial disseminador desse microrganismo.

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I Medici della Peste – Litografia que retrata os médicos da peste. Apesar do aspecto assustador da máscara utilizada, que ficou associada à morte, a ideia era diminuir o contato com os pacientes contaminados.

Conscientemente ou não (há divergências) os colonizadores europeus trouxeram para a América a Varíola, que dizimou os povos indígenas da América Latina. Não existia essa doença na América, e por isso os indígenas não tinham imunidade e sofreram muito. Os colonizadores davam aos indígenas roupas dos doentes, e como a doença é altamente contagiosa, causou muitos estragos. Para quem ficou curioso sobre o tema, veja esse texto muito interessante sobre a varíola no Brasil Colonial .

A Varíola foi erradicada em 1980 com o uso da vacina. Atualmente, existem apenas dois laboratórios que possuem espécimes da Varíola, um nos Estados Unidos e outro na Rússia. Irônico não é? Deve ser para manter equilibrada a balança mundial…

Pensou-se em destruir todas as cepas, mas sempre fica aquele medo, se a doença retornar, como iremos estudá-la? E assim continua-se preservando o vírus em laboratórios de altíssima segurança.

Outros vírus, como Ebola e Marboug também são altamente contagiosos e letais, causam infecções com febre e hemorragia e não possuem cura. Até os cadáveres são contagiosos.

O C.D.C (Center for Control and Prevention of Diseases) classifica todos os agentes quanto ao seu risco individual e de disseminação para a comunidade, o que implica também em seu potencial para o bioterrorismo. O Antraz é considerado um agente de risco A, bem como vírus que causam febres hemorrágicas. Os organismos classificados como risco A possuem alto risco de contaminação individual e alto risco de disseminação para comunidade, sendo responsáveis por doenças graves.

Apesar de possível e alarmante, ataques bioterroristas precisam de uma logística complicada, de forma que bombas ainda são bem mais efetivas.

Mas o que podemos fazer para prevenir um ataque biológico? Investimento em:
– Diagnóstico clínico e laboratorial rápido e preciso
– Tratamentos e novos antibióticos
– Novas vacinas

Quanto mais se entender a respeito desses microrganismos, mais seguros estaremos.

ALERTA DE SPOILER: Mas essas ideias continuam mexendo com o imaginário de muita gente. Dan Brown, o célebre escritor de Código da Vinci, nos presentou com o livro O Inferno, onde os mocinhos lutam contra um ataque bioterrorista. Mas, o objetivo desse ataque não é a guerra, e sim o controle do crescimento populacional. Já falei demais…

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Referências:

Barth, Ortrud Monika, Bioterrorismo e microrganismos patogênicos História, Ciências, Saúde – Manguinhos, vol. 20, núm. 4, octubre-diciembre, 2013, pp. 1735-1749, Fundação Oswaldo Cruz
Rio de Janeiro, Brasil

Cross AR, Baldwin VM, Roy S, Essex-Lopresti AE, Prior JL, Harmer NJ. Zoonoses under our noses. Microbes Infect. 2018 Jun 18. pii: S1286-4579(18)30125-4. doi: 10.1016/j.micinf.2018.06.001. [Epub ahead of print]

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Mudanças climáticas potencializam a resistência a antibióticos

Que a resistência a antibióticos é uma questão preocupante, muita gente sabe. O tema vem sendo cada vez mais debatido em cúpulas de altas negociações e entre governos. No ano passado, a Organização das Nações Unidas (ONU) deu atenção especial à questão em sua 72ª Assembleia na sede da Organização, em Nova York. Afinal, um problema que causa a morte de 700 mil pessoas por ano atualmente – e pode matar 10 milhões de pessoas por ano em 2050, superando todos os tipos de câncer e diabetes – é um problema que não pode ser ignorado.

Especialistas e formuladores de políticas públicas estão alarmados e alertam para o uso indiscriminado de antibióticos em pessoas e animais. Em muitos lugares, antibióticos são vendidos sem receita, as pessoas não seguem o tratamento até o fim ou mesmo fazem uso desse tipo de medicamento para tratar infecções de causa viral, como a gripe. Some-se isso ao ritmo lento no desenvolvimento de novos medicamentos de maior eficácia no tratamento de infecções bacterianas, a resistência de bactérias a antibióticos só piora. Há quem tema que a medicina sofra um “retorno à idade das trevas”, quando infecções simples matavam.

O que muita gente não deve saber, no entanto, é que as mudanças climáticas têm um papel importante na disseminação da resistência bacteriana a antibióticos. Um estudo publicado recentemente na revista Nature Climate Change indica que, quanto maior o aumento da temperatura, maior a incidência de infecções resistentes a tratamentos com antibióticos.

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Klebsiella pneumoniae. Imagem: NIAID

Os líderes do estudo, Derek MacFadden e Sarah McGough, pesquisadores da Harvard Chan School of Public Health, constataram, junto com seus colegas, que uma mudança de 10ºC na temperatura aumentaria a resistência da Escerichia coli, causadora de infecções urinárias, em 4,2%; sob as mesmas condições, a resistência da Klebsiella pneumoniae, causadora de pneumonia, aumentaria em 2,2%; e a Staphylococcus aureus, responsável por doenças como a meningite, aumentaria sua resistência a antibióticos em 2,7%.

A pesquisa teve como amostra os Estados Unidos e levou em conta padrões de resistência bacteriana registrados em uma extensa base de dados com índices de resistência por antibiótico e por bactéria entre 2013 e 2015. Os dados foram recolhidos de hospitais, laboratórios e unidades de observação em todo o país e foram cruzados com taxa de prescrição de antibióticos por região e também com a densidade populacional de diferentes regiões dos EUA. Para analisar a relação com o clima, os pesquisadores usaram uma série histórica de variação de temperatura que ia de 1980 a 2010 em todas as regiões dos EUA.

Os pesquisadores perceberam, também, que nos estados do sul do país – com temperatura mais alta que os do norte em razão da latitude onde estão – a prescrição de antibióticos era, em geral, maior que nos estados mais ao norte. Isso faz sentido quando se pensa que temperaturas mais altas facilitam a transferência de genes de resistência a antibióticos, que é uma das hipóteses que o estudo levanta. A questão é que uma maior prescrição de remédios coincidiu com mais resistência a tratamentos para as três bactérias analisadas.

O que acontece nos Estados Unidos possivelmente se repete com uma frequência muito maior em países em desenvolvimento. Na Índia, por exemplo, há uma preocupação muito grande com a prescrição indiscriminada de antibióticos e o uso incorreto deles, que é algo bastante comum por lá.

Se a relação entre mudanças climáticas e resistência bacteriana for confirmada por mais estudos, podemos estar diante de um desafio imenso – que não vai poupar nenhum continente. Além disso, este é um problema que pode possivelmente bater com mais força nos países em desenvolvimento, que estão em sua maioria próximos à linha do Equador e é onde os efeitos das mudanças climáticas vão ser sentidos com mais intensidade.

A questão é que precisamos falar mais sobre a resistência bacteriana a antibióticos. Num mundo em que as mudanças climáticas são uma questão incontornável agora – e mais ainda em um futuro próximo – precisamos ter em mente que tudo vai ser alterado pelo clima. Bactérias de hospitais e nos alimentos que consumimos, inclusive. Para não sermos pegos de surpresa, precisamos começar a conversar mais seriamente sobre este problema – problemão – nas nossas casas e com nossos conhecidos. A comunidade médica precisa ser mais criteriosa em prescrever medicamentos – é preciso parar de receitar antibióticos para qualquer diagnóstico de “virose”. Muita gente toma antibiótico porque o médico diz que é para tomar.

Precisamos exigir menos uso de antibióticos na agricultura e parar de usar esse tipo de medicamento para tratar gripe. Quem sabe uma ação coletiva coordenada pegaria as bactérias de surpresa, mesmo ajudadas pelas mudanças climáticas?

Saiba mais

MacFadden et al. Antibiotic resistance increases with local temperature. Nature Climate Change, 21 de maio de 2018

Antibiotic Resistance. World Health Organization, 5 de fevereiro de 2018

A “epidemia” que matará mais gente do que o câncer (se não for evitada). El País Brasil, 22 de setembro de 2017

Por que o mau uso dos antibióticos é uma ameaça para a saúde de toda a população. Gaúcha ZH, 29 de julho de 2016

Superbactérias avançam no Brasil e levam autoridades de saúde a correr contra o tempo. BBC Brasil, 11 de julho de 2017

Plano de combate à resistência a antibióticos deve ser concluído em 2018. O Globo, 11 de novembro de 2017

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A era da edição de genes humanos para curar doenças começou

Até a década de 1990, pessoas que sofriam de doenças genéticas não tinham expectativa real de cura. Nesta década, no entanto, cientistas começaram a desenvolver maneiras de se remover seletivamente genes de interesse do genoma de camundongos. A esperança de que no futuro a edição de genes fosse possível em seres humanos começou a ser alimentada. No século XXI, esta esperança se converteu em realidade e os responsáveis pelo desenvolvimento dos primórdios da edição de genes foram reconhecidos com o prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina (https://www.jax.org/news-and-insights/jax-blog/2014/march/pros-and-cons-of-znfs-talens-and-crispr-cas). Em novembro do ano passado, vários sites noticiaram a pioneira e inovadora tentativa de edição de genes em seres humanos: Brian Madeux, de 44 anos, que sofre com a síndrome de Hunter, foi o primeiro ser humano a receber em seu organismo ferramentas de edição de genes visando sua cura (http://www.sciencemag.org/news/2017/11/human-has-been-injected-gene-editing-tools-cure-his-disabling-disease-here-s-what-you).

A síndrome de Hunter

A síndrome de Hunter é uma doença genética, o que significa que sua causa encontra-se em alterações no DNA dos pacientes. É também conhecida como mucopolissacaridose tipo II, pois a alteração no DNA prejudica a geração de proteína essencial (a iduronato-2-sulfatase) para o correto processamento de mucopolissacarídeos ou glicosaminoglicanos nas células. Estas substâncias então se acumulam nos lisossomos celulares causando comprometimentos graves ao paciente, como aumento do volume da cabeça e do abdômen, declínio de função cardíaca e atrasos no desenvolvimento. Quanto mais acúmulo de mucopolissacarídeos mal processados, mais evidentes e graves se tornam os sinais da síndrome (http://www.vidasraras.org.br/site/sindromes-raras/mucopolissacaridoses/mps-ii/367-mps-tipo-ii-o-que-e-a-sindrome-de-hunter).

No caso desta doença as alterações no DNA existem em diferentes versões e em diferentes regiões do gene da iduronato-2-sulfatase, localizado no cromossomo X (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1914889/). Alguns locais são mais comumente atingidos por estas alterações, sendo chamados de pontos quentes ou “hot spots” em inglês. O que estas alterações possuem em comum, no entanto, é impedirem a formação da versão correta desta proteína, essencial para o correto processamento dos mucopolissacarídeos e consequentemente o normal funcionamento celular.

As ferramentas mais comuns de edição de genes

As três mais famosas ferramentas que permitem a edição de genes são as nucleases dedos de zinco (ZFN), as nucleases TALE (TALEN) e o sistema CRISPR/Cas (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0734975017300617?via%3Dihub) (Figura 1). Estas possuem a capacidade de produzir quebra nas duas fitas do DNA no local para o qual foram destinadas pelo manipulador.

TALEN e ZFN trabalham em dímeros (duas unidades idênticas) e cada unidade contém uma região da proteína nuclease capaz de fazer o corte, derivado de uma outra proteína: a enzima de restrição FokI. Cada unidade possui ainda uma outra porção que faz o reconhecimento do local do DNA no qual o corte deve ser provocado.

Nas TALEN (Figura 1), esta porção de reconhecimento foi descoberta em patógenos de plantas e consiste em repetições (10 a 30 vezes) de aproximadamente 35 aminoácidos e 2 aminoácidos conferindo especificidade ao sistema (http://science.sciencemag.org/content/333/6051/1843.long). As versões comerciais mais comuns reconhecem e se ligam a um sítio de aproximadamente 18 pares de base no DNA alvo (https://www.jci.org/articles/view/72992).

Nas ZFN (Figura 1), o reconhecimento é de cerca de 3 ou 4 trincas de bases no DNA alvo para o corte no local desejado (https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0734-9750(14)00193-1). Das três ferramentas aqui abordadas foi a primeira a ser usada pelos cientistas para edição dirigida de genes .

No sistema CRISPR/Cas (Figura 1) (inspirado em mecanismo de defesa bacteriano), Cas é a nuclease responsável pela quebra de fita dupla no DNA (https://cientistasfeministas.wordpress.com/2017/05/11/entenda-a-nova-arma-da-engenharia-genetica-crisprcas9-e-a-polemica-envolvida/). No entanto, neste caso faz-se necessária a utilização de uma molécula de RNA, o RNA guia (gRNA), para o correto posicionamento da proteína. O reconhecimento do DNA alvo se dá por 18 a 20 nucleotídeos (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3712628/).

Para corrigir uma região de DNA responsável por causar doenças, é possível se utilizar estas ferramentas. Basta dirigir o corte para a região com erro e fornecer, juntamente do sistema de edição sítio-dirigida de genes, o trecho de DNA com sequência correta e braços de homologia nas duas extremidades. As sequências com homologia para a região de corte orientam a inserção do trecho de DNA com gene correto no local do corte. Assim, o DNA antes com o trecho incorreto ocasionando doença, contém agora a versão correta. No caso da doença de Hunter, seria a versão correta do gene da proteína iduronato-2-sulfatase, possibilitando às células depois da terapia, realizar o processamento correto dos mucopolissacarídeos.

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Figura 1: Ferramentas de edição sítio-dirigida de genes. (A) ZFN (domínio FokI em rosa e domínio endonuclease –de corte- em azul). B. TALEN (domínio FokI em rosa e domínio endonuclease –de corte- em verde). (C) CRISPR/Cas (gRNA em amarelo e nucleaseCas em vermelho); modificado de https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0734975017300617?via%3Dihub.

Primeira tentativa de edição genômica em seres humanos (in vivo) (https://apnews.com/4ae98919b52e43d8a8960e0e260feb0a/AP-Exclusive:-US-scientists-try-1st-gene-editing-in-the-body)

Em Novembro de 2017, na Califórnia-Estados Unidos, o paciente Brian Madeux recebeu por via intravenosa várias cópias da versão correta do gene da iduronato-2-sulfatase e de sequência codificadora de ZNFs visando eliminar de seu DNA o fator causador da Síndrome de Hunter.

O gene e duas versões de sequência codificadora de ZFN (visando garantir o corte o mais específico possível no DNA alvo) foram entregues em veia do paciente dentro de partículas virais (veículos para condução desta informação ao interior das células do paciente).

O órgão alvo foi o fígado e, segundo os especialistas envolvidos no experimento, apenas 1% das células sendo corrigidas em seu DNA já seria suficiente para o paciente apresentar melhora do quadro.

O protocolo foi aprovado nos Estados Unidos pelo NIH (National Institutes of Health) e realizado sob supervisão do médico responsável Paul Harmatz no hospital Oakland.

Na data de realização do procedimento a equipe médica divulgou que o paciente seria novamente avaliado em fevereiro de 2018, 3 meses após o procedimento, a fim de se verificar o resultado final de sucesso ou fracasso da estratégia.

O maior risco de fracasso para a empreitada seria a inserção do gene corrigido em local não desejado, prejudicando assim a função de outros genes e podendo ocasionar outras doenças como alguns tipos de câncer.

No entanto o procedimento foi bem sucedido em seu propósito (https://nypost.com/2018/02/06/scientists-see-positive-results-from-1st-ever-gene-editing-therapy/), proporcionando revolução no campo da terapia gênica visando cura de doenças genéticas em seres humanos.

Brian Madeux sentiu fraqueza e tontura quatro dias após a terapia, mas os sintomas só persistiram por 24 horas. Seu fígado não apresentou sinais de lesão, resultado almejado pelos médicos. Até o presente momento não há indícios de que a terapia apresente riscos no que tange segurança para uso em humanos.

Um novo paciente com a mesma síndrome já foi submetido ao tratamento e a equipe médica declarou em conferência que ambos passam bem. Novos protocolos serão desenvolvidos assim como novos mecanismos para garantir a segurança da técnica. Já existe projeto, por exemplo, de teste do protocolo para outras doenças, como a hemofilia.

Assim sendo, nos encontramos oficialmente na era da edição de genes humanos para curar de doenças.

 

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Comunicação em saúde pública

Segundo a União Internacional de Telecomunicações (International Telecommunication Union – ITU), cerca de 48% da população mundial tem acesso à internet . A estimativa é que a proporção de casas com acesso à internet seja de 53% em todo o mundo (ITU, 2017). A mesma agência constatou que a assinatura de internet em celulares cresceu 20% nos últimos cinco anos e estimou que atingiria 4.3 bilhões de assinaturas no final de 2017.

A relação dos seres humanos com os seus celulares é de tanta dependência que até doenças relacionadas a esse comportamento estão começando a ser descritas, como é o exemplo de “WhatsAppitis, um tipo de tendinite diagnosticada após uma mulher apresentar fortes dores nos pulsos após passar 6 horas seguidas segurando seu celular e digitando mensagens usando os polegares.

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Fonte: IBGE

No Brasil, aproximadamente 65%  da população (116 milhões de pessoas) tem acesso a internet e, destes, mais de 95% acessa a rede pelo celular. Esse fenômeno torna o celular a ferramenta perfeita para todo o tipo de pesquisa, principalmente, pesquisas sobre saúde. Em uma pesquisa realizada pela London School of Economics, entre os brasileiros, 68% consultam a internet sobre medicamentos, 45% sobre hospitais e 41% para conhecimento sobre experiências de outros pacientes.

Um grande problema sobre o acesso a informações de saúde pela internet é a disseminação de notícias falsas, pois qualquer pessoa pode publicar o que quiser na internet. Estudos realizados após a crise do Ebola na África, concluíram que tuítes com informações falsas sobre a doença foram mais retuítados do que os contendo informações verdadeiras. As redes sociais, assim como SMS e WhatsApp, também ajudam muito a disseminar notícias falsas sobre tratamentos de doenças, vacinas e outras questões relativas à saúde.

Devido às mudanças no comportamento da população em pesquisar sobre doenças, as organizações de saúde estão entrando cada vez mais nas redes sociais. Hospitais, profissionais e autoridades em saúde estão abrindo contas no YouTube, Facebook e Twitter para atingirem uma maior parte da população.

Considerando a grande demanda de pessoas interessadas em sua saúde e a imensa quantidade de notícias falsas, é muito importante que as agências e organizações de saúde contratem profissionais capacitados e com experiência nos campos da saúde e comunicação para cuidar de suas redes sociais e outros veículos de informação. Estes profissionais são os chamados Comunicadores de Saúde (Health Communicator). A comunicação em saúde é uma área nova que tem ganhado bastante atenção, em parte por sua ênfase em combinar teoria e prática em entender processos da comunicação e mudança do comportamento humano.

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Para a promoção de saúde, algumas campanhas estão usando a disseminação de informação por meio de mensagens de texto, principalmente em áreas rurais, nas quais esse pode ser o único canal de informação do público. Como exemplo, o projeto Masiluleke na África do Sul enviou milhões de mensagens de texto por dia para encorajar as pessoas a fazerem o teste para HIV/AIDS. As mensagens foram enviadas em língua local e provia informações sobre os locais de realização dos testes. Enquanto outros meios de comunicação como rádio, televisão e sites também são implementados nos serviços de educação em saúde pública, o SMS tem diversas vantagens, bom custo-benefício, é conveniente, pode atingir mais pessoas e é muito popular em países em desenvolvimento.

A comunicação em saúde tem muito o que contribuir com o conhecimento da população mundial em momentos de surtos de doenças e desastres naturais, principalmente nos países em desenvolvimento. Essa abordagem é pertinente neste momento em que muitas das ameaças para a saúde pública global estão enraizadas no comportamento humano. Os comunicadores em saúde têm uma oportunidade única em melhorar e salvar a vida de diversas pessoas.

Referências

Kahn, James G., Joshua S. Yang, and James S. Kahn. “‘Mobile’ health needs and opportunities in developing countries.” Health Affairs 29.2 (2010): 252-258.

Fernandez-Guerrero, Inés M. “WhatsAppitis.” The Lancet 383.9922 (2014): 1040.

Fernández-Luque, Luis, and Teresa Bau. “Health and social media: perfect storm of information.” Healthcare informatics research 21.2 (2015): 67-73.

Vital Wave Consulting. The opportunity of mobile technology for healthcare in the developing world. Washington (DC) and Berkshire (UK): UN Foundation–Vodafone

http://www.who.int/bulletin/volumes/87/4/08-056713/en/

https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-noticias/2013-agencia-de-noticias/releases/20073-pnad-continua-tic-2016-94-2-das-pessoas-que-utilizaram-a-internet-o-fizeram-para-trocar-mensagens.html

https://www.gazetadopovo.com.br/saude/80-usam-internet-para-fazer-buscas-sobre-saude-dukyya76lkzf6ggxpwkvmz4ge