Controle de natalidade em animais: o que é natural quando o assunto é concepção?

No último mês, acompanhamos o referendo irlandês que escolheu revogar a emenda constitucional que criminalizava o aborto no país. Esse é mais um dos resultados do movimento de consolidação das conquistas feministas em todo o mundo. No Brasil, a discussão sobre a legalização do aborto é complexa e considera questões religiosas, políticas e de saúde pública (vale a pena ler um dos textos recentes aqui do blog sobre isso).

Argumentos muito frequentes em relação à concepção, ao corpo da mulher e às suas escolhas são pautados na naturalidade deste processo. Em outras palavras, como nosso corpo seria designado a desempenhar o papel materno, não caberia à mulher a escolha de interromper ou, muitas vezes, evitar a concepção.

Felizmente, a tão falada natureza ensina repetidas vezes que o “natural” está bem longe das nossas expectativas. Desde a descoberta de que muitos dos casais de passarinhos não são exclusivamente monogâmicos como pensávamos, até as incontáveis interações de cunho sexual entre indivíduos do mesmo sexo no reino animal – só citando alguns exemplos -, tudo parece dissolver o argumento da naturalidade de certos comportamentos humanos.

Para contribuir com este processo de queda de afirmações “naturalistas”, trago alguns exemplos menos estudados, porém muito interessantes, de animais que usam substâncias da natureza para, possivelmente, controlar a reprodução.

Microtus montanus. Foto por Roger W. Barbour – Smithsonian Natural History

O primeiro exemplo é das fêmeas de roedores da espécie Microtus montanus observadas por Berger e colaboradores na década de 1970 [1]. Esses animais foram observados consumindo uma grande quantidade de plantas que contêm fitoestrógenos, sempre coincidindo com o fim do seu período reprodutivo. Fitoestrógenos são substâncias capazes de alterar as vias de regulação do estrógeno no corpo de mamíferos. Consumidas em grande quantidade, estas substâncias inibem características relacionadas à reprodução.  

No caso, as fêmeas de roedores exibiam um menor peso uterino e inibição do desenvolvimento folicular, além de encerrar atividades relacionadas ao acasalamento. É importante pontuar que a interrupção do seu período reprodutivo estava em consonância com a diminuição da disponibilidade de recursos de alta qualidade, no fim da época de frutificação dos alimentos consumidos por estes animais.

Perdizes-da-califórnia (Callipepla californica). Foto por Nikita (Flickr).

Ainda mais interessante é dos perdizes-da-califórnia (Callipepla californica). Em momentos de grande escassez de recursos, as fêmeas desta espécie de ave consomem plantas com os mesmos fitoestrógenos que inibem características do período reprodutivo [2]. Como não seria possível o desenvolvimento ótimo dos filhotes neste longo período, quase nenhuma prole é produzida na população. Quando a situação volta a ser positiva, relacionada principalmente a um aumento no índice de chuvas e na disponibilidade de alimento, aquele composto deixa de ser consumido e as fêmeas voltam a reproduzir normalmente.

E não parece que estes resultados são isolados, presentes em apenas algumas espécies. Primatas também parecem usar o mesmo tipo de substâncias, com resultados similares. Glander [3] sugeriu que macacos bugios costarriquenhos (Alouatta palliata) estavam consumindo certas espécies de plantas para afetar seu período reprodutivo. Posteriormente, até a sazonalidade reprodutiva de chimpanzés (Pan troglodytes) da Tanzânia, foi relacionada com variações anuais de precipitação e a composição de sua dieta, com possível mediação por fitoestrógenos [4].

Estes exemplos indicam que a concepção, apesar de central para as espécies animais, pode não ser considerada prioritária em determinadas situações ou períodos. A possibilidade das fêmeas reconhecerem estes momentos e regularem seu ciclo reprodutivo, muitas vezes resultando em um controle de natalidade da população, pode ser fundamental para garantir o bem-estar e sobrevivência daqueles indivíduos.

Com absoluta certeza, os casos descritos não se assemelham nem de longe ao casos de milhões de mulheres que hoje precisam aprender a lidar com a complexidade de seus corpos e as escolhas que desejam fazer para si mesmas quanto à concepção. Mesmo assim, nos ajudam a desmistificar o que se convencionou chamar de natural, comum ou normal quando o assunto são estas escolhas. É sempre importante pensar no que elas significam para nós e em que contexto elas são aplicadas, da mesma forma que olhamos para o não tão distante “mundo natural”.

Referências:

[1] Berger, P., E. Sanders, P. Gardner, and N. Negus. 1977. Phenolic plant compounds functioning as reproductive inhibitors in Microtus montanus. Science 195: 575-577.

[2] Leopold, A., M. Erwin, J. Oh, and B. Browning. 1976. Phytoestrogens: Adverse effects on reproduction in California quail. Science 191: 98-100.

[3] Glander, K. 1980. Reproduction and population growth in free-ranging mantled howling monkeys. American Journal of Physical Anthropology 53: 25-36.

[4] Wallis, J. 1997. A survey of reproductive parameters in the free-ranging chimpanzees of Gombe National Park. Journal of Reproduction and Fertility 109: 297-307.

 

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Cérebro e intestino: parceria inseparável

A relação entre nosso cérebro e nosso intestino tem sido estudada já faz algum tempo. Diversas publicações ao longo dos anos 2000 sobre “o segundo cérebro” popularizaram a informação de que nosso intestino tem funções muito mais abrangentes do que apenas absorver nutrientes. A neurociência, mais recentemente, reconheceu o papel da microbiota intestinal  com o sistema nervoso central e doenças como Alzheimer, bem como já documentou que o estresse muda a composição dessa microbiota e essa mudança pode afetar nosso comportamento frente às diferentes situações(1).

Primariamente, as bactérias da microbiota intestinal se beneficiam do ambiente muito nutritivo do intestino humano e em troca, beneficiam o indivíduo tornando alguns nutrientes que não seriam digeridos, disponíveis para o organismo humano. Também combatem o acesso a bactérias patogênicas e modulam nossa função neuronal de forma direta e indireta. A ciência descreve que o intestino e o cérebro se comunicam por rede de neurotransmissores, e mais recentemente mostrou que as vitaminas e alguns compostos chamados metabólitos microbiais neuroativos são capazes de afetar a função neuronal direta e indiretamente. A microbiota pode ainda afetar a resposta inflamatória e mandar sinais para o cérebro, ativando neurônios sensoriais e vias relacionadas ao sistema imune e endócrino. Estudos em animais já mostraram inclusive que camundongos com diferentes graus de ansiedade podem ter seu comportamento alterado pela microbiota por alterar a química cerebral, com resultados semelhantes em estudo de quadros de depressão(2).

 

Esquema mostrando a relação entre cérebro e intestino: a parte superior do trato gastrointestinal (TGI), mostrada em amarelo, inclui o esôfago e o estômago. O intestino delgado (duodeno, jejuno, íleo) é mostrado em azul claro; o intestino grosso (ceco e cólon ascendente, transverso e descendente) é mostrado em verde. As interações entre o TGI e o sistema nervoso autônomo e central são indicadas por linhas vermelhas. As setas azuis bidirecionais curtas indicam aferências e eferências. O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) é mostrado em amarelo escuro. A legenda mostra os tipos de células nervosas (glias entéricas e neurônios entéricos em vermelho), sistema endócrino em verde, músculo liso em marrom e as bactérias que colonizam o intestino em branco (2).

Uma das formas de modular a composição da microbiota é por meio do uso de probióticos. Esses probióticos são microorganismos vivos selecionados e administrados em quantidade adequada que exercem efeito benéfico sobre a saúde humana. Os famosos leites fermentados são a maneira mais popular de consumir esses probióticos, entretanto, a quantidade de microorganismos presentes nesses produtos são questionáveis. A forma mais segura para o consumo desses microorganismos é a forma manipulada ou adquirida pronta em farmácias. O interessante do uso potencial desses microorganismos é a possibilidade de  tratar desordens como doença de Parkinson, Alzheimer, autismo e transtornos de hiperatividade e déficit de atenção, foco dos estudos mais atuais(2). A maior parte dos estudos realizados empregaram modelos animais e apontam que os efeitos variam de acordo com o tipo de probiótico e com qual parte do cérebro esse microorganismo interage. Em humanos, o número de estudos ainda é muito reduzido, entretanto descrevem que houve redução de sintomas de ansiedade e humor nos indivíduos que consumiram os probióticos(2).

Neste contexto, surge uma questão: e o que comemos, é capaz de influenciar nossa microbiota? A resposta é SIM. O tipo de alimentação é um importante fator de influência sobre a microbiota intestinal. Por exemplo, o consumo de alimentos predominantemente de origem animal ou de origem vegetal por curtos períodos é capaz de alterar rapidamente a estrutura das bactérias(1). Um exemplo bem expressivo é a diferença entre bebês alimentados com fórmula e alimentados no peito, já discutido aqui no blog . Além dos nutrientes, nossa alimentação é capaz de fornecer combustível específico para as bactérias boas, conhecido como prebióticos. Além das vitaminas, minerais e fibras dos alimentos vegetais que devem compor o padrão alimentar saudável já bem conhecido, alimentos como sementes e raízes de alguns vegetais como o Yacon, chicória, cebola, alho, alcachofra, aspargo, cevada, centeio, grãos de soja e grão-de-bico fornecem esse combustível valioso para a saúde do primeiro e do segundo cérebro. Vamos começar? Assim garantimos a boa saúde “mental”.
Referências:

1. Mayer EA, Knight R, Mazmanian SK, et al. Gut microbes and the brain: paradigm shift in neuroscience. J Neurosci. 2014;34:15490–15496.
2. Mohajeri MH, La Fata G, Steinert RE, Weber P. Relationship between the gut microbiome and brain function. Nutr Rev. 2018 Apr 26. doi: 10.1093/nutrit/nuy009

Loucuras Permitidas

*“Loucuras permitidas

Existem vários tipos de loucura

as que todos tem e as que “precisam” de cura

chamadas transtornos mentais

são elas que nos separam dos que dizem ser normais

Delírios coletivos são permitidos, divulgados, assistidos, aclamados, organizados

e várias vezes repetidos

tidos como exemplo de sanidade, interpretados com naturalidade

nesse modelo doente de sociedade

onde jogam os normais contra os doentes

baseados em diferenças em suas mentes

Crentes de sua superioridade, julgando até mesmo por idade

reprimindo a criatividade, matando a infância e a vitalidade

Qualquer sinal de tristeza, dor, felicidade é tratado como enfermidade

quando o único erro do paciente

foi experimentar a liberdade

Libertou-se de qualquer grade ou corrente

que um dia aprisionou sua mente

e hoje é chamado de doente, apenas por ser diferente

Não posso me exaltar, pensar ou me expressar

sem que ameacem me internar

tentam me descartar, me jogar fora

acham que eu sou um lixo, um erro

embora esqueçam que já passou da hora

de trazer luz à minha história”

*poema escrito por um adolescente, que preferiu manter seu nome em sigilo, durante as atividades da luta antimanicomial de 2018 em São Paulo.

O Brasil é um dos países que se propôs a garantir saúde como direito, em um sistema universal, como a Inglaterra e o Canadá. Como já discutido aqui , o Sistema Único de Saúde (SUS) funciona no modelo de Redes de Atenção (RAS). Dentre elas, há a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). A RAPS foi instituída pela Portaria Nº 3088, de 23 de Dezembro de 2011.

A RAPS foi um desdobramento de um cenário geral de mobilização de trabalhadores, usuários e pesquisadores dispostos a repensar a estrutura e prática do cuidado em saúde mental no Brasil.

Há 31 anos, no município de Bauru, ocorreu um encontro que culminou na criação do documento conhecido como Carta de Bauru. A Carta foi escrita pelos 350 profissionais de saúde que estavam presentes e tinha como principais reivindicações extinção das práticas manicomiais e garantia de direitos básicos às pessoas em sofrimento psíquico.

“O manicômio é expressão de uma estrutura, presente nos diversos mecanismos de opressão desse tipo de sociedade. A opressão nas fábricas, nas instituições de adolescentes, nos cárceres, a discriminação contra negros, homossexuais, índios, mulheres. Lutar pelos direitos de cidadania dos doentes mentais significa incorporar-se à luta de todos os trabalhadores por seus direitos mínimos à saúde, justiça e melhores condições de vida.”

Naquele momento, os trabalhadores chamavam a atenção para um dos fatores camuflados na lógica manicomial.No trecho acima, retirado da Carta, é possível observar a crítica feita não só à instituição manicômio, mas ao mecanismo de segregação social que ela  impulsiona. Se existe um local depositário de pessoas fora da norma, deve-se considerar que essa norma é construída socialmente e visa isolar, fragilizar e marginalizar a diversidade cultural, étnica, etária, sexual e de gênero.

O país já havia viabilizado verdadeiros massacres aos direitos humanos motivados pela prática asilar em saúde mental. Um exemplo dolorido, mas visceral para a compreensão da barbárie do ataque é o hospital de Barbacena em Minas Gerais. Neste local, cadastrado como manicômio na época, estima-se que tenham ocorrido 60 mil mortes. As condições de vivência levavam à morte com agilidade, privando os internos de acesso a roupas, alimentação, e saneamento básico mínimo. Além disso, práticas de tortura e abusos eram validadas, bem como camisas de força e choques elétricos. A situação só mudou de panorama com a Reforma Psiquiátrica.

 Foto: Luiz Alfredo. Divulgação: Geração editorial

A Reforma Psiquiátrica no Brasil está bastante atrelada à Reforma Sanitária e ao movimento popular de construção de saúde coletiva, que tem como foco a saúde e  bem estar social, e não na doença. Uma das principais influências para a reforma foi o movimento italiano, com o pensamento de Franco Basaglia, de foco no cuidado de saúde mental voltado para construção de autonomia dos sujeitos e extinção das práticas manicomiais.

Dessa forma, após anos de graves acometimentos aos direitos humanos e de constante mobilização do grupo contrário à desumanidade que era tida como proposta única, foram garantidos respaldos para o cuidado em liberdade em saúde mental.

A RAPS tem como diretrizes:

•  Respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia, a liberdade e o exercício da cidadania.
  
     • Promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da saúde.
  
     • Garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar.
  
     • Ênfase em serviços de base territorial e comunitária, diversificando as estratégias de cuidado, com participação e controle social dos usuários e de seus familiares.
  
     • Organização dos serviços em RAS regionalizada, com estabelecimento de ações intersetoriais para garantir a integralidade do cuidado.
  
     • Desenvolvimento da lógica do cuidado centrado nas necessidades das pessoas com transtornos mentais, incluídos os decorrentes do uso de substâncias psicoativas.

Esse cenário é considerado positivo, no entanto, ainda há muito a construir no cotidiano. As práticas manicomiais não ocorrem apenas quando as pessoas estão trancafiadas em manicômio. Podem ocorrer em qualquer espaço que as prive de autonomia e liberdade.

Quando falamos em loucura, nosso imaginário contaminado pela lógica do senso comum nos leva a pensar em situações e pessoas marginalizadas, alheias. Basta pensarmos no sentido que atribuímos à palavra loucura, bem como a louco e louca.

Quando dizemos que alguém está louca, nos referimos a comportamentos tidos pela sociedade patriarcal como femininos, como a histeria. Quando dizemos que alguém está louco, em geral estamos justificando a ação cruel de algum homem, como a psicopatia.

É nesse sentido que deve-se repensar o local da loucura na sociedade com urgência, pois reforça marginalizações e aprisiona corpos e mentes.

Atualmente contamos com a garantia governamental do cuidado em liberdade. Isso é fruto da organização da sociedade civil e passível de se estruturar melhor e com maior capilaridade e abrangência. As quebras e construções de sociedade implicadas nesse processo, envolvendo mudança de linguagem, na cultura e na formação de concepções comuns só é possível a partir da manutenção dessa organização de base.

O encontro de Bauru ocorreu no dia 18 de maio de 1987 e este é considerado o dia nacional da luta antimanicomial, com manifestações organizadas em todo o país, todos os anos. Devemos lembrar das atrocidades à humanidade para que nunca mais aconteçam.

Referências Bibliográficas:

BASAGLIA, F. ONGARO, FB. A problem of institutional psychiatry: exclusion as a social and psychiatric category. International Review of Psychiatry. Pages 120-128 | Published online: 14 May 2018.

FELIZARDO, JT. OLIVEIRA, JL. As análises de Hannah Arendt acerca dos campos de concentração e suas relações com o “holocausto brasileiro”. Mental vol.11 no.21 Barbacena jul./dez. 2017.

CASAGRANDE, AB. BAO, CE.Conjugando gênero e loucura: as experiências de homens e mulheres no cotidiano asilar do Hospital-Colônia Adauto Botelho/PR (1954-1960). Seminário Internacional Fazendo Gênero 10 (Anais Eletrônicos), Florianópolis, 2013. ISSN 2179-510X.

Indicação de documentário:

Holocausto Brasileiro

“Sims era um salvador ou um sádico? Depende da cor das mulheres que você pergunta”

Quem faz a pergunta e resposta que dão título a este texto é a pesquisadora Harriet Washington no seu estudo sobre racismo na saúde nos Estados Unidos da América que gerou como resultado o livro Medical Apartheid (2007).

Yeboah-Kodie and others were sprayed with red to signify women’s pain after surgeries. (Creditos da imagem: Howard Simmons/New York Daily News)

No último mês de abril ativistas e militantes do movimento de mulheres negras dos EUA tiveram uma vitória simbólica, que da estátua de Dr. Sims foi removida do Central Park, Nova Iorque, chamado de “pai da ginecologia moderna” o cirurgião que utilizava as mulheres negras escravizadas como cobaias nos seus experimentos. No entanto, infelizmente, não foi somente Sims que, na história da medicina e da saúde, utilizou os corpos negros para realização de experimentos, fazendo-os cobaias da humanidade.

O Estudo da Sífilis Não-Tratada de Tuskegee (Alabama/EUA) foi também um dos casos de uso da população negra como cobaias. Durante o período de 1932 a 1972, foi realizado um ensaio clínico no qual 399 homens negros com sífilis foram usados como cobaias na observação da progressão natural da sífilis sem medicamentos. Os doentes envolvidos não eram informados sobre seu diagnóstico e jamais deram seu consentimento para participar da experiência. Eles recebiam apenas informação que eram portadores de “sangue ruim”, e que se participassem do programa receberiam tratamento médico gratuito, transporte para a clínica, refeições gratuitas e a cobertura das despesas de funeral.

No Brasil um dos casos mais emblemáticos tem relação com o controle de natalidade da população negra, em Salvador (Bahia). O Centro de Pesquisa e Assistência em Reprodução Humana (CEPARH), criado em 1986, e dirigido pelo médico Elsimar Coutinho na Bahia, fazia campanhas sobre controle de natalidade a partir de uma perspectiva eugênica. Entre os seus materiais de divulgação, tinham outdoors com fotos de crianças e mulheres negras com os seguintes dizeres: “Defeito de Fabricação”, para convencer a população baiana da necessidade do controle da natalidade (A questão da saúde reprodutiva e o feminismo negro no Brasil). Além disso, no Centro realizava experimentos com métodos contraceptivos hormonais, principalmente os injetáveis, em mulheres negras e pobres sob acusações da falta de informação dos efeitos no corpo e dos riscos no uso do método.

Mas quem era Dr. Sims?

James Marion Sims (1813–1883) foi um médico estadunidense e um pioneiro no campo da cirurgia, conhecido como o “pai da moderna ginecologia“. O seu trabalho mais importante foi desenvolver uma técnica cirúrgica para reparação da fístula vesicovaginal, uma grave complicação do trabalho de parto prolongado em demasia.

Sims usou mulheres negras escravizadas como cobaias no desenvolvimento dos seus estudos. Em seus experimentos realizava cirurgias nestas mulheres, sem o uso de anestesia, pois segundo ele “os africanos tinham uma tolerância fisiológica incomum para a dor”.

Em sua autobiografia, Sims disse que: estava em dívida para com as mulheres escravizadas. Depois que várias operações falharam ele estava desanimado e as escravizadas encorajaram-no a continuar, porque elas estavam determinadas a ter os seus problemas médicos curados. Logo depois de Sims ter feito uma cirurgia bem sucedida de fístula vesicovaginal e fístula rectovaginal em 1849, ele teria reparado com êxito as fístulas de outras mulheres escravizadas. Elas voltaram para seus trabalhos escravos.

Reflexos das práticas racistas na saúde das mulheres negras na atualidade

O sucesso dos experimentos de Sims nas mulheres negras, com reconstituição das fistulas vesicovaginal e fistula rectovaginal (fistulas obstétricas), não se reverteu para as mulheres africanas, pois ainda hoje em vários países da África as mulheres são expostas as fístulas, sendo um dos agravos determinantes da morte materna (Fístula Obstétrica e a violação de direitos).

Segundo a Organização Mundial de Saúde, a fístula obstétrica afeta mais de 2 milhões de mulheres no mundo, principalmente nos países localizados na África e na Ásia. O perfil de mulheres mais afetadas inclui mulheres e meninas em situação de pobreza, com baixa escolaridade e que na maioria das vezes vivenciam o casamento forçado e a gravidez prematura.

“As mulheres negras são resistentes”, é o que diz o senso comum e vai além disso, pois parece que a prática de Sims ganhou adeptos na atenção obstétrica. Estudos científicos confirmam que os profissionais de saúde utilizam desta informação para definir o uso ou não de analgesia para as mulheres negras, é o que revela a pesquisadora Maria do Carmo Leal e colaboradoras em seus dois artigos “A cor da dor: iniquidades raciais na atenção pré-natal e ao parto no Brasil” (2017). Neste artigo é evidenciado que as mulheres pretas recebem menos anestesia local (pretas 10,7% e brancas 8,0%) para a episiotomia e o artigo mais antigo “Desigualdades raciais, sociodemográficas e na assistência ao pré-natal e ao parto, 1999-2001” (2005) revela que as mulheres negras estão mais expostas à não utilização de anestésico no parto vaginal, chegando a quase um terço.

Diante disso, o que temos como responsabilidade hoje é recontar a história da medicina/saúde e a história natural da doença, desconstruir epistemologias racistas, sexistas e colonizadas nas práticas de saúde e construir outras bases epistemológicas que reconheçam os direitos humanos, a diversidade e as diferenças, na esperança que futuramente os atendimentos e os cuidados nos serviços de saúde não sejam estruturados pelo racismo e outras formas de opressões correlatas, que ainda tem sido determinante na forma de adoecer e morrer para mulheres negras e homens negros.

Referências

WASHINGTON, Harriet A. Medical apartheid: The dark history of medical experimentation on black americans from colonial times to the present. 2007.

ESTUDO DA SÍFILIS NÃO TRATADA DE TUSKEGEE. In: WIKIPÉDIA, a enciclopédia livre. Flórida: Wikimedia Foundation, 2017. Disponível em: <https://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Estudo_da_S%C3%ADfilis_n%C3%A3o_Tratada_de_Tuskegee&oldid=48573236>. Acesso em: 17 abr. 2017.

MARION SIMS. In: WIKIPÉDIA, a enciclopédia livre. Flórida: Wikimedia Foundation, 2018. Disponível em: <https://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=J._Marion_Sims&oldid=51851068>. Acesso em: 19 abr. 2018.

DAMASCENO, Mariana. A questão da saúde reprodutiva e o feminismo negro no Brasil. 2017. https://www.cafehistoria.com.br/a-questao-da-saude-reprodutiva-e-o-feminismo-negro-no-brasil/

LEAL, Maria do Carmo et al. A cor da dor: iniquidades raciais na atenção pré-natal e ao parto no Brasil. Cad. Saúde Pública [online]. 2017, vol.33, suppl.1, e00078816.  Epub July 24, 2017.

LEAL, Maria do Carmo; GAMA, Silvana Granado Nogueira da; CUNHA, Cynthia Braga da. Desigualdades raciais, sociodemográficas e na assistência ao pré-natal e ao parto, 1999-2001. Rev. Saúde Pública,  São Paulo ,  v. 39, n. 1, p. 100-107,  Jan.  2005.

Canabinóides na Doença de Parkinson

No ano de 2017 se falou muito, aqui no Brasil, da legalização da Maconha medicinal (Cannabis sativa). A reportagem publicada no site do UOL, entitulada Maconha medicinal no Brasil? traz um panorama geral dos avanços nessa área, e é bem legal para você se contextualizar no assunto.

Pacientes com epilepsia grave receberam autorização, no Brasil, por meio judicial, para o consumo em 2014, como divulgado em nota oficial da Academia Brasileira de Neurologia.

Porém os seus benefícios também são estudados para a Doença de Parkinson e outras disfunções motoras.  Foi liberada, no Brasil, em 2017, a venda do Mevatyl, fármaco a base de canabidiol  e THC , com efeitos sobre os sintomas motores, testado na esclerose múltipla. No entanto, mesmo com a dispensação da receita pelo médico, o fármaco não é comercializado na maioria das farmácias. Não houve grande interesse das farmácias, ainda, em comercializar o fármaco devido ao pequeno número de clientes e ao alto custo do fármaco, que segundo pesquisa realizada pela Folha  custa cerca de R$3000,00.

A Doença de Parkinson é um distúrbio neurodegenerativo, que destrói terminações dopaminérgicas da substância nigra do cérebro, e leva a perda progressiva do controle dos movimentos. O tratamento do Parkinson, apesar de bem estabelecido, não impede o avanço dos sintomas, mas sim desacelera os mesmos. A perda de qualidade de vida no Parkinson é progressiva. Em outros textos aqui do blog, você pode ler mais sobre a Doença de Parkinson, como formas de tratamento no texto “A terapia de estimulação cerebral profunda e a Doença de Parkinson”  e formas de estimular o paciente, como em “Os benefícios do Pilates: reabilitação e pacientes com Parkinson”. Os pacientes com Parkinson avançado sofrem muitas debilitações, além de insônia e depressão, e podem se beneficiar também do uso da Cannabis.

Quando os cientistas descobriram que haviam receptores canabinóides no nosso cérebro, isso levantou uma pergunta, no mínimo curiosa: por que temos receptores para maconha no nosso cérebro? Bom, surgiu daí a teoria de que existiriam canabinóides endógenos, que ainda são pouco conhecidos. Os principais endocanabinóides identificados são aracdoniletanolamida (AEA), também conhecida como anandamida; e o 2-aracdonil-glicerol (2-AG).
Os gânglios basais no cérebro são uma região de alta concentração de receptores canabinóides, receptores CB1, e em menor quantidade CB2, concentrados principalmente no globo pálido e na substância nigra. A ligação dos canabinóides à esses receptores tem efeito sobre o controle dos movimentos. Estudos experimentais sugerem que os efeitos adversos do uso da Levodopa, fármaco de escolha no tratamento do Parkinson, surgem por deficiência de canabinóides endógenos, sendo que o fornecimento de canabinóides exógenos pode melhorar os sintomas de discinesia. A discinesia é um distúrbio da atividade motora que leva a um constante balancear do corpo.

Ensaios clínicos com agonistas dos receptores CB1 demonstram a capacidade de proteção das células dopaminérgicas, diminuição do tremor e melhora dos movimentos voluntários, além da redução da discinesia e da rigidez muscular, em humanos e primatas (Mursaleen e Stamford, 2015). Um estudo conduzido em Israel, publicado em dezembro de 2017 por Yacov Balash e colaboradores, relatou que 40 pacientes foram tratados com maconha medicinal (fumada) e demonstraram: diminuição das quedas dos pacientes, diminuição da dor, melhora dos movimentos e melhora do sono. No entanto, quase 60% desses pacientes tiveram efeitos adversos. Os efeitos adversos foram relacionados, principalmente, aos efeitos alucinógenos da erva, sugerindo ser necessária uma melhor adequação do composto derivado da maconha a ser utilizado.

Imagem disponível em: http://especiais.correio24horas.com.br/filadacannabis/portfolio-item/nacabecaativa/

O estado de São Paulo tomou a frente nas pesquisas no Brasil e tem publicado resultados importantes que tem colaborado para que os pacientes ganhem acesso aos medicamentos derivados da maconha. O departamento de toxicologia da Universidade Federal de Ribeirão Preto – São Paulo, estudou o canabidiol, constituinte não psico-ativo (não dá barato) da maconha, e evidenciou efeitos neuroprotetores da substância, devido à sua capacidade de cruzar a barreira hemato-encefálica e suas propriedades anti-inflamatórias e oxidantes. Células tratadas com os canabinóides apresentaram menor taxa de morte celular, e no modelo de Parkinson, menor perda, específica de células dopaminérgicas (Santos e cols., 2015). Outro estudo desenvolvido pela USP, um ensaio clínico duplo cego randomizado com grupo controle placebo, testou extratos de canabidiol com 75mg e 300mg, cada grupo com 7 pacientes, e encontrou associação do uso dos canabinóides com a melhora da qualidade de vida dos pacientes (Chagas e cols.,2014).
Em 2014, a Academia Americana de Neurologia (AAN) publicou uma meta-análise (grande conjunto de estudos científicos) de estudos com canabinóides em pacientes com Parkinson, e apesar de considerar controversos os dados sobre aspectos motores, a Academia reconhece os benefícios sobre o sono, dor e qualidade de vida dos pacientes. Mais recentemente, diversos trabalhos foram publicados com o uso específico do canabidiol na melhora dos movimentos e da discinesia no Parkinson (Bruck e cols., 2014).

A prescrição de derivados da Cannabis foi permitida em 2014 para médicos de São Paulo, após estudos efetivos de universidades da região, permitindo a sua importação, e em 2017, a planta foi incluída como medicinal na farmacopeia reconhecida pela ANVISA. No entanto, esse uso tem sido restrito a pacientes com epilepsia grave e esclerose múltipla. Apesar dos avanços, os dados sobre o uso de canabinóides no Parkinson são inconclusivos e insuficientes. Diante do potencial do uso da maconha medicinal no Parkinson, é muito importante o investimento em ensaios clínicos de alto nível de evidência científica para que se possa comprovar os benefícios da maconha medicinal.

Referências:

Mursaleen LR, Stamford JA. Drugs of abuse and Parkison’s disease. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 2015.

Santos NAG, Martins NM, Sisti FM, Fernandes LS, Ferreira RS, Queiroz RHC, e cols. The neuroprotection of cannabidiol against MPP+-induced toxicity in PC12 cells involves trkA receptors, upregulation of axonal and synaptic proteins, neuritogeneses, and might be relevant to Parkinson’s disease. Toxicology in Vitro, v.30, p.231-40, 2015.

Chagas MH, Zuardi AW, Tumas V, Pena-Pereira MA, Sobreira ET, Bergamaschi MM, e cols. Effects osf cannabidiol in the treatment patients with Parkinson’s disease: An exploratory double-blind trial. Journal of Psychopharmacology, 2014.

Bruck S, Frota NA, Schestatsky P, Souza AH, Carvalho VN, Manreza MLG, e cols. Cannabinoids in neurology – Brazilian Academy of Neurology. Arq. Neuropsiquiatria, v.73, n.4, p:371-4, 2015.

Balash Y. e cols. Medical Cannabis in Parkinson Disease: Real-Life Patients’ Experience. Clinical Neuropharmacology • Volume 40, Number 6, November/December 2017

Como uma nova tecnologia é disponibilizada no SUS?

Quando a gente lê sobre um novo medicamento ou equipamento de saúde desenvolvido no exterior, logo pensa “ah, mas isso vai demorar anos pra chegar no Brasil…”. Ou mesmo quando uma inovação em saúde é desenvolvida aqui mesmo, a gente se pergunta quando é que vai estar disponível pra todo mundo. Além de questões de interesse econômico dos fabricantes, as novas tecnologias precisam passar por algumas etapas até chegar à população.

Primeiro, a tecnologia precisa ser registrada na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que deve se certificar, entre outras coisas, que a nova tecnologia traz mais benefícios do que riscos. E, mesmo com a garantia pela Constituição de 1988 do direito ao acesso universal e integral à saúde, o nosso SUS não pode pagar por toda e qualquer tecnologia ligada a tratamentos ou à manutenção da saúde. Aqui entende-se como tecnologia em saúde os medicamentos, equipamentos e procedimentos técnicos, os sistemas organizacionais, informacionais, educacionais e de suporte e os programas e protocolos assistenciais por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população, de acordo com a portaria nº 2.510, de 19 de dezembro de 2005. Essas tecnologias estão presentes desde a prevenção e diagnóstico de doenças até seu tratamento e a recuperação da saúde das pessoas.

A entrada, retirada ou mudança do que é coberto pelo sistema público de saúde brasileiro é avaliada por uma comissão chamada CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, criada pela lei nº 12.401 de 28 de abril de 2011 e regulamentada pelo decreto nº 7.646 de 21 de dezembro de 2011. Essa comissão, composta por um plenário de 13 titulares de entidades como o Ministério da Saúde e a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e uma secretaria executiva, substituiu a CITEC – Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde, criada em 2006, e representou um avanço no sentido de institucionalizar o modelo de processo de incorporação, para que fosse amparado legalmente, e instituiu fluxo contínuo de submissão de pedidos de incorporação, documentação e realização de consulta pública obrigatórias, prazo de 180 dias para a tomada de decisão da recomendação ou não da incorporação da tecnologia (prorrogáveis por mais 90 dias), entre outros procedimentos legais.

Estrutura da CONITEC (Fonte: Entendendo a Incorporação de Tecnologias em saúde no SUS / Ministério da Saúde. Disponível aqui)

O processo de avaliação das tecnologias em saúde deve levar em conta, no mínimo, os benefícios, os riscos e os custos da adoção de determinado procedimento. Atualmente são feitos estudos de avaliação econômica em saúde, como os estudos de custo-eficácia ou custo-utilidade, principalmente por universidades, associações profissionais ou empresas privadas, mas também por várias comissões e assessorias públicas. Esses estudos mostram, em geral, a relação entre um  aumento de custo e a eficácia de uma determinada intervenção em saúde em comparação a um tratamento convencional, que pode ser ajustada por anos de vida em boa saúde (QALY), no caso dos estudos de custo-utilidade. São somados aos estudos de avaliação econômica os estudos clínicos e/ou revisões sistemáticas, que devem considerar critérios clínicos pertinentes. A decisão sobre a incorporação deve também considerar aspectos éticos e análise exaustiva e criteriosa da literatura disponível, além do impacto social, organizacional e legal. Apesar das especificidades dos sistemas de saúde de cada país, ainda são feitos poucos estudos dessa natureza no Brasil, e a comissão acaba usando estudos internacionais e relatórios de outras agências reguladoras, como a FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos.

Em geral os pedidos de incorporação de tecnologias são feitos por produtores (indústrias e empresas privadas), associações de pacientes, sociedades médicas e outras organizações não governamentais, mas também por secretarias e órgãos do Ministério da Saúde, autarquias como a ANVISA e a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e secretarias municipais e estaduais de saúde. Depois de dado o parecer da comissão, em caso de incorporação, as unidades de saúde têm até 180 dias para adotar as tecnologias.

Fluxo simplificado da incorporação de tecnologias (Fonte: Entendendo a Incorporação de Tecnologias em saúde no SUS / Ministério da Saúde. Disponível aqui)

Um dos problemas mais sérios na saúde no Brasil é a judicialização, ou a imposição judicial da compra de tecnologias não existentes ou em falta no SUS, baseada no direito fundamental de acesso à saúde. Os custos dessas determinações chegam a cerca de R$ 7 bilhões por ano, diante de, por exemplo, R$ 110,2 bilhões de orçamento total destinado à saúde em 2017. A criação da CONITEC visava, entre outras coisas, diminuir esse fenômeno, agilizando e melhorando o processo de incorporação. Entretanto, os processos judiciais aumentaram 1010% entre 2010 e 2016. Um estudo realizado pela USP mostrou que 16% dos gastos com a judicialização foram referentes a medicamentos que deveriam ser ofertados pelo SUS, o que mostra que questão do acesso às tecnologias incorporadas também é muito importante. Outro estudo, da UFRJ, mostrou que demandas internas de instituições ligadas ao Ministério da Saúde obtiveram mais sucesso na incorporação, e que múltiplas solicitações para um mesmo medicamento, além de pressão social, podem ajudar a obter pareceres favoráveis.

No caso citado no fim do meu texto anterior, a incorporação das insulinas análogas ao SUS foi pedida em 13 de julho de 2016, pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), e em setembro do mesmo ano a CONITEC abriu consulta pública, recomendando inicialmente a não incorporação. Após 1.092 contribuições de diferentes setores da sociedade, o parecer passou a ser favorável e em 22 de fevereiro de 2017 a Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos estratégicos acatou a recomendação. Existem outros casos complicados, como os casos das doenças raras e os altíssimos custos das medicações… E os critérios de definição do preço das tecnologias em saúde são tão interessantes também que merecem um texto só pra eles.

Por um lado, o impacto da incorporação de uma nova tecnologia é sobre o orçamento total do SUS, que, como a gente sabe, não chega a ser suficiente para o que já existe; por outro, a judicialização é ainda mais dispendiosa, já que as compras frequentemente são feitas rapidamente e em pequenas quantidades, causando aumento substancial no preço. É importante lembrar que 75% da nossa população, ou aproximadamente 150 milhões de pessoas, dependiam exclusivamente do SUS em 2015, enquanto os outros 25% têm acesso, além do SUS, ao sistema de saúde suplementar (planos de saúde). Considerando a magnitude do nosso sistema, o processo de incorporação deve ser extremamente responsável e seguro para os usuários e profissionais de saúde.

 

 

Contraceptivos hormonais, trombose e depressão. Quais são os riscos comprovados cientificamente?

Muitas pessoas já viram diversos relatos e notícias na web sobre casos de trombose e depressão sendo associados à utilização de contraceptivos hormonais. Porém, às vezes é difícil entender se realmente esses efeitos são pontuais ou de maiores proporções na população. Além disso, entender toda a relação de causa e efeito com a grande quantidade de fatores ligados a essas doenças é complicado. Por isso, hoje nós trazemos os últimos dados relacionados a esses temas para contribuir com algumas informações.

O lançamento da pílula anticoncepcional hormonal, no início dos anos 60, significou um grande passo para a emancipação da mulher com a opção de decidir quando e quantos filhos gerar. Porém, apesar dessas vantagens, há alguns anos ela passou a ser vista de forma desconfiada pelo público por conta dos seus efeitos colaterais e possíveis riscos de desenvolvimento de doenças.

Os contraceptivos hormonais orais normalmente contém uma combinação de estrogênio e progesterona, ou apenas progesterona, e regulam a fertilidade de forma segura, eficaz e reversível. Desde a regulamentação da primeira pílula, as fórmulas utilizadas foram constantemente modificadas para reduzir os riscos de efeitos cardiovasculares adversos e de tromboembolismo [1].

O tromboembolismo pode ocorrer nas veias ou artérias do corpo e se dá pela coagulação do sangue nesses vasos, podendo ter causas diversas. Esse coágulo, chamado de trombo, pode se aderir na parede dos vasos causando muitos sintomas, constituindo assim a trombose.

Figura 1. Ilustração de um coágulo dentro de um vaso saguíneo (Fonte: Ferrerincode)

Grande parte dos estudos em larga escala presentes na literatura até hoje foram realizados na Europa e nos Estados Unidos, isso restringe um pouco a extrapolação dos dados para outros países e populações, como o Brasil, mas ao mesmo tempo nos auxilia com informações fisiológicas importantes relacionadas ao uso desses fármacos.

Esses estudos mostram que a presença do estrogênio chamado de etinilestradiol nas pílulas hormonais é o fator que mais se relaciona com o aumento do risco de desenvolvimento de trombose nas mulheres, comparado aos outros compostos analisados. Em números, mulheres que utilizam esse composto específico na pílula possuem 4 vezes mais chances de riscos de trombose do que não usuárias de contraceptivos hormonais [1, 2].

Um estudo com seis milhões de mulheres francesas mostrou que existe uma correlação entre a dose de etinilestradiol utilizada e os efeitos de embolia pulmonar, AVC e infarto do miocárdio. Ou seja, mulheres que utilizavam menores doses de etinilestradiol eram menos propensas a desenvolverem os efeitos citados, justificando a recomendação de baixas doses do composto nos medicamentos comercializados. Aparentemente o etinilestradiol causa alterações na produção das proteínas do fígado e pode promover ligeiras alterações nas vias relacionadas a coagulação sanguínea, independentemente da via de administração utilizada [2].

Outro estudo, realizado com nove milhões de dinamarquesas que faziam uso de contraceptivos hormonais não orais, mostrou que a taxa de trombose aumentou 7,5 vezes para mulheres que utilizavam adesivos hormonais, 6,5 vezes para mulheres que usavam anéis vaginais e 1,4 para implantes subcutâneos, comparada a mulheres que não faziam uso de contraceptivos hormonais. Entretanto, a taxa de trombose não aumentou para mulheres que utilizavam o dispositivo intra uterino (DIU) hormonal a base de levonorgestrel, que é um tipo de progesterona sintética [3].

Figura 2. Métodos contraceptivos. 1. Pílula, 2. Implante subcutâneo, 3. Diafragma*, 4. Injeção, 5. Anel vaginal, 6. Adesivo dérmico, 7. DIU hormonal (Fonte: Bruno Marçal/ Saúde Abril, com adaptações). *Não é um método contraceptivo hormonal.

Sobre as relações dos anticoncepcionais com a depressão, sabe-se que os índices de depressão em mulheres são duas vezes maiores do que em homens [4] e diversos estudos tentam entender esses motivos, sendo que os contraceptivos hormonais são constantemente apontados como uma das possíveis causas.

A revisão mais recente sobre o tema foi publicada em janeiro de 2018, com a síntese dos 26 principais trabalhos publicados sobre anticoncepcionais e depressão. Segundo a revisão, os resultados ainda não são conclusivos para afirmar uma associação de anticoncepcionais com a depressão, devido à grande variação entre as conclusões encontradas nos estudos, o tamanho das populações analisadas, a validação e randomização dos dados [5].

Sabemos que a ciência, que até pouco tempo atrás era majoritariamente realizada por homens, tende a negligenciar alguns assuntos de importância extrema para a saúde da mulher. Hoje, milhões de mulheres utilizam anticoncepcionais hormonais no mundo. Nesse sentido, mais estudos são necessários para entender todas as relações entre os contraceptivos hormonais e a saúde das mulheres. Por fim, é importante lembrar que para decidir sobre o uso de qualquer medicamento é necessário sempre consultar um profissional de saúde que deve basear-se no histórico, idade, condições de saúde de cada mulher para prescrever o melhor contraceptivo.

Para saber mais:

A Organização Mundial da Saúde fez uma cartilha que auxilia os profissionais de saúde a selecionarem apropriadamente o melhor método contraceptivo para cada mulher de acordo com cada estágio da vida reprodutiva e condições de risco. E aqui, no Cientistas Feministas, existem dois ótimos textos sobre contraceptivos hormonais para homens e sobre depressão. Vale a pena conferir.

 

Referências:

1. Heit, J.A., Spencer, F.A., White, R.H. The epidemiology of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis, 41, 3–14, 2016.
2. Sitruk-Ware, R. Hormonal contraception and thrombosis. Fertility and Sterility, 106(6), 1289-1294, 2016.
3. Lidegaard, O., Nielsen, L.H., Skovlund, C.W., Løkkegaard, E. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. BJM, 344, e2990, 2012.
4. Skovlund, C.W., Mørch, L.S., Kessing, L.V., Lidegaard, Ø. Association of Hormonal Contraception With Depression. JAMA Psychiatry. 73(11), 1154-1162, 2016.
5. Worly, B.L., Gur, T.L., Schaffir, J. The relationship between progestin hormonal contraception and depression: a systematic review. Contraception. S0010-7824(18)30032-5, 2018.