Será que os apps de saúde chegaram pra revolucionar nossas vidas?

Créditos: Composita/Pixabay

Em 2015, uma pesquisa mostrou que mais da metade da população norte-americana que tem um smartphone tem pelo menos um app de saúde instalado no dispositivo. A maior parte desses apps se propõe a incentivar o usuário a praticar mais atividades físicas, ou a melhorar a dieta, ou também pra ajudar na auto-gestão de doenças crônicas como o diabetes ou a hipertensão arterial. Esse artigo de 2012, de uma pesquisa realizada também nos Estados Unidos, mostra que os apps têm potencial de melhorar a aderência ao tratamento dessas doenças, mas mostra também que ainda existem barreiras pro seu uso e ainda é difícil mostrar categoricamente se eles são eficazes ou não.

Pra tentar identificar essas barreiras e avaliar o potencial de mudança de comportamento dessas ferramentas, algumas pesquisas avaliaram a presença das chamadas Técnicas de Mudança de Comportamento (Behaviour Change Techniques, BCT, em inglês), que são as menores partes de uma intervenção em saúde com o objetivo de mudar ou adaptar comportamentos – como sessões de educação terapêutica, por exemplo. Uma taxonomia foi criada em 2013, no Reino Unido, pra propor uma estrutura com nomes e categorizar 93 dessas técnicas em 16 grupos. Exemplos: no primeiro grupo, chamado “Objetivos e planejamento” (Goals and planning, em inglês), tem técnicas como “Definição de objetivo” (Goal setting), “Resolução de problemas” (Problem solving), “Planejamento de ação” (Action planning), entre outras.

Em 2014, um estudo feito também nos Estados Unidos avaliou os apps de atividade física considerados como “TOP”, e os resultados mostraram que um total de apenas 26 BCTs estava presente na amostra de apps, e a mais comum era relacionada a prover instruções sobre como realizar determinados exercícios. Esse outro, da Nova Zelândia, avaliou apps de dieta e de atividade física, mostrando de maneira muito similar que poucas BCTs são implementadas. Esse estudo feito na França e publicado em 2019 mostrou que, em 46 apps de auto-gestão de doenças crônicas (doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, câncer e diabetes) disponíveis na Google Play store e selecionados a partir de 704 apps “TOP” na categoria “Medicina”, mais 5 apps encontrados em uma pesquisa na literatura científica disponível, apenas 20 BCTs foram utilizadas, no total. Pior ainda, numa avaliação de nível de compreensibilidade a média foi de 42% e mais da metade dos apps não tinha nenhuma sugestão de ação em relação a estados de saúde do usuário (indicar a necessidade de procurar serviços de urgência, por exemplo). As duas últimas análises foram feitas usando a Ferramenta de Avaliação de Material de Educação do Paciente para materiais audiovisuais (Patient Education Material Assessment Tool, PEMAT-A/V, em inglês) e os itens avaliados incluem legibilidade, uso de voz ativa, explicação de termos médicos usados, uso de gráficos e tabelas visualmente claros, presença de ações sugeridas ao usuário, etc. Tudo isso significa que não somente poucas técnicas comprovadamente eficazes são implementadas nesses apps, mas também que o conteúdo deles não é compreensível pra maior parte das pessoas.

Fica claro a partir do resultado desses estudos que o cenário é um pouco preocupante. A maior parte dos estudos é feito em países anglófonos e com apps em inglês, mas não há razões pra pensar que os apps em português sejam muito melhores. Os desenvolvedores precisam urgentemente usar teorias existentes e também se concentrar em melhorar a acessibilidade do conteúdo. Os profissionais de saúde também precisam ter cuidado ao indicar o uso de apps aos pacientes, e talvez o poder público precise se responsabilizar por avaliar periodicamente as ferramentas existentes… Um dado super alarmante que essa pesquisa mostra é que pouco mais de 3% dos apps que eles avaliaram, extraídos dos apps “TOP” na categoria “Medicina” na Google Play store, eram falsos testes de glicemia, de gravidez, de HIV e de pressão arterial. Que horror, não?!

Erdafitinib: novo medicamento para tratamento do câncer de bexiga

No mês de abril deste ano de 2019 a agência norte-americana FDA aprovou em tramitação classificada como “Aprovação Acelerada” a utilização da substância Erdafitinib como medicamento para tratar o câncer de bexiga avançado ou metastático (https://www.drugs.com/history/balversa.html). 

O câncer de bexiga

O câncer de bexiga (Figura 1) é o 6º mais frequente entre homens e o 19º entre as mulheres em países desenvolvidos e em 2018 foi estimado no Brasil o aumento de 6.690 novos casos entre os homens e 2.790 entre as mulheres (https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-bexiga).

Figura 1: Tomografia computadorizada de paciente com câncer de bexiga. A seta indica parede da bexiga espessada como consequência da doença. Reproduzida de: cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2017/approvals-fda-checkpoint-bladder com créditos a: Wikimedia Commons, CC-BY-SA-4.0

Além do avançar da idade, se destacam como fatores que potencializam o risco de desenvolvimento da doença: o hábito do tabagismo (principal fator) e exposição prolongada a substâncias nocivas como agrotóxicos, petróleo, tintas, dentre outras (https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-bexiga).

Radioterapia, quimioterapia e intervenções cirúrgicas estão entre as opções de tratamento que são escolhidas a depender do grau de evolução do quadro do paciente. No entanto, mesmo após terapia existem pacientes que voltam a apresentar o câncer, e 1 a cada 5 destes possui alterações na sequência de DNA que é responsável por codificar diferentes formas de uma proteína receptora conhecida como FGFR: receptor do fator de crescimento de fibroblastos (http://medicsupply.net/cancer-de-bexiga-metastatico/).

FGFRs participam da sinalização de processos muitos importantes para as células como divisão celular, diferenciação celular e formação de vasos sanguíneos (https://ghr.nlm.nih.gov/gene/FGFR2 e https://ghr.nlm.nih.gov/gene/FGFR3) (Figura 2). Logo, com alterações nestas proteínas é possível o desencadear de grandes prejuízos ao organismo como: divisão celular descontrolada, prejuízos à diferenciação de células e formação disseminada de vasos sanguíneos – todas importantes etapas para o desenvolvimento e progressão de tumores.

Figura 2: Estrutura de receptor FGFR (destacado com asterisco vermelho assim como seu ligante FGF) e diversas proteínas e vias de sinalização desencadeada a partir do mesmo. A desregulação dessas vias de receptores das formas 2 e 3 ocorre em pacientes com câncer de bexiga que são susceptíveis ao tratamento com o novo medicamento.  Traduzida de: https://clincancerres.aacrjournals.org/content/21/12/2684

As formas 2 e 3 de FGFR (FGFR2 e FGFR3, respectivamente) contendo alterações capazes de levarem a efeitos prejudiciais no organismo estão intimamente envolvidas com o câncer de bexiga avançado ou metastático (com alta probabilidade de levar à formação de tumores secundários em outras regiões do organismo) e com a reincidência deste após terapias convencionais (https://www.jnj.com/balversa-erdafitinib-receives-u-s-fda-approval-for-the-treatment-of-patients-with-locally-advanced-or-metastatic-urothelial-carcinoma-with-certain-fgfr-genetic-alterations). 

 

O Erdafitinib 

O fármaco, que é comercializado nos Estados Unidos sob o nome Balversa (Figura 3),  foi desenvolvido para utilização especialmente em pacientes com câncer de bexiga apresentando alterações genéticas em FGFR2 e/ou FGFR3. Trata-se de um medicamento alvo-específico e o primeiro inibidor de FGFRs aprovado pela FDA para uso em seres humanos (https://www.centerwatch.com/drug-information/fda-approved-drugs/drug/100375/balversa-erdafitinib).

Figura 3: Erdafitinib.

A aprovação foi realizada de modo acelerado pela agência norte-americana visto que a ela é permitido aprovar medicamentos rapidamente visando tratar doenças graves para as quais ainda não há terapia eficaz, como é o caso do câncer de bexiga avançado ou metastático.

O medicamento, da farmacêutica Janssen, ofereceu ação satisfatória em ensaio realizado junto a 87 pacientes que manifestavam a doença. Alguns destes pacientes que não haviam respondido a tratamento anterior (conhecido como terapia anti PD-L1/PD-1) responderam ao novo fármaco. Dos 87 pacientes 2,3% apresentaram resposta completa ao Erdafitinib e 30% apresentaram resposta parcial como, por exemplo, redução de tamanho do tumor (https://www.drugs.com/newdrugs/fda-approves-balversa-erdafitinib-metastatic-bladder-cancer-4948.html).

A estratégia terapêutica adotada consistiu na ingestão por via oral de um comprimido diário do medicamento e os efeitos colaterais mais preocupantes foram desordens oculares, hiperfosfatemia e toxicidade embrio-fetal. Especial atenção deve ser dada a estes aspectos pelo médico que acompanha o tratamento.

Em um novo estudo realizado nos EUA e publicado este ano, 99 pacientes com tratamentos anteriores que falharam ao deter a progressão do câncer foram tratados com o novo fármaco. Destes, 3% responderam de forma completa ao medicamento e 37% de forma parcial. Entre o grupo de pacientes previamente tratados por imunoterapia os resultados foram otimizados, com resposta de 59%. Os efeitos colaterais mencionados previamente se fizeram presentes em 46% dos pacientes, mas apenas 13% abandonaram o estudo por esta razão (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1817323).

Os médicos oncologistas brasileiros ainda não podem contar com a utilização deste medicamento em estratégias terapêuticas de seus pacientes visto que a aprovação pela ANVISA ainda não ocorreu, mas a inserção deste na prática clínica nos EUA é um importante passo para que isso venha a ser possível também em território nacional num futuro próximo (https://www.oncologiabrasil.com.br/biomarcadores-e-sua-importancia-para-o-diagnostico-e-tratamento-de-tumores-genitourinarios/).

 

Referências

• Balversa Approval History. Disponível através do link <https://www.drugs.com/history/balversa.html>. Acesso em: 23/09/2019.
• Balversa (erdafitinib). Disponível através do link <https://www.centerwatch.com/drug-information/fda-approved-drugs/drug/100375/balversa-erdafitinib>. Acesso em 23/09/2019.
• BALVERSA™ (erdafitinib) Receives U.S. FDA Approval for the Treatment of Patients with Locally Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma with Certain FGFR Genetic Alterations. Disponível através do link <https://www.jnj.com/balversa-erdafitinib-receives-u-s-fda-approval-for-the-treatment-of-patients-with-locally-advanced-or-metastatic-urothelial-carcinoma-with-certain-fgfr-genetic-alterations>. Acesso em 23/09/2019.
• Biomarcadores e sua importância para o diagnóstico e tratamento de tumores genitourinários. Disponível através do link <https://www.oncologiabrasil.com.br/biomarcadores-e-sua-importancia-para-o-diagnostico-e-tratamento-de-tumores-genitourinarios/>. Acesso em 23/09/2019.
• Câncer de bexiga. Disponível através do link <https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-bexiga>. Acesso em 23/09/2019.
• Câncer de bexiga metastático – Balversa. Disponível através do link <http://medicsupply.net/cancer-de-bexiga-metastatico/>. Acesso em 23/09/2019.
• FDA Approves Balversa. Disponível através do link <https://www.drugs.com/newdrugs/fda-approves-balversa-erdafitinib-metastatic-bladder-cancer-4948.html>. Acesso em 23/09/2019.
• FGFR2 gene. Disponível através do link <https://ghr.nlm.nih.gov/gene/FGFR2>. Acesso em 23/09/2019.
• FGFR3 gene. Disponível através do link <https://ghr.nlm.nih.gov/gene/FGFR3>. Acesso em 23/09/2019.
• Loriot, Y et al. (2019) Erdafitinib in Locally Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. The New England Journal of Medicine <https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1817323>. Acesso em 23/09/2019.
• Touat, M et al. (2015) Targeting FGFR Signaling in Cancer. Clinical Cancer Research <https://clincancerres.aacrjournals.org/content/21/12/2684>. Acesso em 23/09/2019.

O laboratorista na Infectologia

O que podemos ver nesses tubinhos de sangue? Imagem disponível em https://crbio08.gov.br/noticias/crbio-08-em-foco/atuacao-em-analises-clinicas/ , acesso em 30/09/2019.

Bem-vindos ao incrível mundo do laboratório clínico! E suas inúmeras faces, peculiaridades, exames, dados, valores de referência e atores. Em um laboratório de análises clínicas podemos ter vários profissionais, desde os coletadores, auxiliares e técnicos de laboratório, a biomédicos, bioquímicos, farmacêuticos e biólogos. O que todos temos em comum? Trabalhamos para o apoio ao diagnóstico. 

Apesar da grande importância da clínica, cerca de 70% dos diagnósticos são fechados com exames laboratoriais. Os principais objetivos para a solicitação de exames laboratoriais são o diagnóstico, monitoramento, prognóstico e rastreamento de doenças. Apesar das inúmeras especialidades médicas, a grande maioria, senão todas, solicita exames de análise clínica. A partir dos exames do paciente é que podemos conhecer seu estado basal e ver alterações. As alterações nos exames laboratoriais irão corroborar ou não com a suspeita clínica e assim permitir um diagnóstico mais preciso.

Na Infectologia não é diferente, e as suspeitas clínicas são confirmadas por exames laboratoriais, bem como com o acompanhamento dos pacientes com doenças infecciosas. Esse ano, tive a oportunidade de ir ao XXI Congresso Brasileiro de Infectologia, realizado em setembro, na cidade de Belém do Pará. Entre tantas palestras maravilhosas, uma me chamou atenção (como laboratorista!) promovida pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica, intitulada: “Contribuições da patologia clínica para o infectologista”. A palestra discutiu de maneira muito interessante a adoção de protocolos em microbiologia, o uso de testes rápidos e a importância de testes sorológicos.

Isso me fez pensar, nós sabemos como são vistas as infecções por trás das lentes do laboratório? Quais exames se alteram em um quadro infeccioso? O que esperar dos exames, quando falamos em infecções muito conhecidas como as hepatites virais, o HIV, o Influenza?

Um dos exames mais comuns da rotina clínica é o hemograma, quem nunca fez um, ou vários, durante a vida? O hemograma dá informações sobre as células circulantes no nosso sangue, em números e diferentes tipos. Uma parte do hemograma é o leucograma, que avalia os leucócitos (células brancas), que fazem a defesa do nosso organismo. Na presença de uma infecção o que você acha que acontece com essas células de defesa? BINGO! Elas aumentam, dobram ou até triplicam de quantidade, o que chamamos de LEUCOCITOSE. Isso já é um alarme para o laboratorista e o clínico que pensam: opa! Será que temos uma infecção ou processo inflamatório?

O tipo de célula do leucograma que está aumentado também nos dá algumas pistas. De uma forma resumida, podemos dizer que em infecções bacterianas, temos aumento (principalmente) dos neutrófilos, o que chamamos de neutrofilia. A neutrofilia acompanhada de monocitose (aumento de monócitos) pode ser vista em algumas infecções fúngicas. Eosinófilos aumentam (eosinofilia) em resposta a parasitas ou processos alérgicos e os linfócitos (linfocitose) em infecções virais.  Na Influenza é comum o hemograma se apresentar normal, ou com discreta leucopenia. Em pacientes HIV+ o leucograma costuma apresentar diminuição significativa dos leucócitos, o que chamamos de leucopenia, e causa a imunodeficiência associada ao HIV.

Se você quiser, pode ler outros textos sobre o HIV aqui no blog, sobre a sua história, prevenção, vulnerabilidade em mulheres, doenças oportunistas comuns em imunossuprimidos, etc.

 

Fonte: Double Brain / Shutterstock.com [adaptado] Disponível em: https://www.infoescola.com/exames-medicos/leucograma/, acesso em 30/09/2019.

Mas e além do hemograma, que outros exames podem se alterar? O VSG apesar de rudimentar e questionável é bastante utilizado, devido a sua metodologia bastante simples. O VSG é a medida da velocidade de sedimentação glomerular. Essa medida será maior quanto maior o número de proteínas inflamatórias estiver circulante, e por isso se altera em quadros infecciosos. No entanto, é uma medida bastante imprecisa e com muitos interferentes. Um bom marcador de processo inflamatório e infeccioso é a PCR – proteína C reativa. A PCR é uma proteína de fase aguda, liberada pelo fígado em processos infecciosos e inflamatórios, tendo um aumento rápido e significativo nesses quadros. O aumento de proteínas pró-inflamatórias e também anticorpos irá refletir também no total de proteínas séricas, que poderá estar aumentado.

Curva de eletroforese de proteínas. Pode se alterar pelo deslocamento da curva em direção as proteínas de fase aguda (α2) e imunoglobulinas. Imagem de artigo disponível em http://rmmg.org/artigo/detalhes/520, acesso em 30/09/2019.

 

Dependendo da fisiopatologia do agente infeccioso, podemos ver outras alterações nos exames. Por exemplo, nas hepatites virais temos o acometimento do fígado, por isso temos alterações em enzimas hepáticas, como TGO e TGP, e também aumento de bilirrubina. Parasitas sanguíneos causam o rompimento de hemácias e podem causar anemia e aumento de bilirrubina. Podemos perceber no soro e no paciente a presença de icterícia (coloração amarelada) nesses casos.

À esquerda soro normal, à direita um soro de paciente com icterícia. Achado comum em hepatites. Imagem disponível em https://deskgram.cc/explore/tags/Doen%C3%A7ahepatica, acesso em 30/09/2019.

Entrando então no setor de Imunologia, temos um mundo de conexões entre o laboratório e a Infectologia. Anticorpos contra os patógenos, antígenos dos próprios patógenos nos indicam ou não infecções. E nos exigem interpretação! Pois temos anticorpos de infecções passadas, mesmo que não sejam mais ativas ou estejam curadas! De um modo geral, os anticorpos mais pesquisados são IgG e IgM. IgG é um anticorpo de longa duração e que demora mais tempo para ser produzido, logo sozinho, pode indicar infecção passada ou até mesmo vacinação para esse patógeno. Já o IgM é um anticorpo de produção rápida e indica infecção recente. A ausência de ambos os anticorpos mostra que o paciente não teve contato com o patógeno em questão. É preciso tomar cuidado com testes sorológicos em alguns pacientes. Crianças até cerca de 18 meses podem ter circulantes anticorpos maternos, passados tanto pela placenta quanto pela amamentação. Já imunossuprimidos, mesmo em contato com antígenos podem não desenvolver uma resposta imune e assim gerar falsos negativos na busca de anticorpos.

Esquema ilustra como avaliar os marcadores sorológicos para hepatite B ao longo do tempo. Demonstra o surgimento e desaparecimento de antígenos e anticorpos. Imagem disponível em http://www.labhpardini.com.br/lab/imunologia/hepatite.htm , acesso em 30/09/2019.

Atente que, mesmo no estágio inicial descrito no gráfico, a produção de anticorpos pode demorar mais de um mês até mesmo. Esse período em que temos infecção, mas não temos ainda uma resposta de anticorpos é chamado de janela imunológica. Ela é muito importante do ponto de vista de interpretação dos resultados, já que resultados negativos devem ser confirmados para exclusão do período da janela imunológica.

Além da sorologia, podemos ir atrás especificamente da identificação dos patógenos. Chegamos então ao setor da Microbiologia. Na rotina de um laboratório, são identificados muitos patógenos, principalmente bactérias. Através do cultivo e testes fenotípicos ou de métodos automatizados é possível isolar e identificar um patógeno com seu nome e sobrenome, muitas vezes. Por exemplo, um agente comum de infecção urinária é a Escherichia coli. Contudo, além do nome do patógeno, o médico quer saber do laboratório: quais antibióticos posso receitar? Entram então os testes de susceptibilidade aos antimicrobianos (TSA) cada vez mais importantes na prevenção e controle da resistência aos fármacos. São esses testes que podem identificar as “super bactérias”, produtoras de enzimas (carbapenemases) que quebram os antibióticos. Atualmente, podemos procurar esses patógenos mesmo sem cultivá-los, através de testes de biologia molecular, que procuram o material genético do agente infeccioso da suspeita.

Bom, poderíamos escrever um livro gigantesco sobre a relação do laboratório com a Infectologia, contudo a minha ideia aqui foi dar uma pincelada de como todas essas informações se interligam e ajudam a confirmar o diagnóstico do paciente. Também falei brevemente de vários setores das análises clínicas: hematologia, bioquímica, imunologia, microbiologia, mostrando como os mesmos estão interligados. E é assim que tudo funciona melhor, fazendo conexões, relações em equipes multiprofissionais onde todos têm o foco no melhor manejo do paciente.

 

Referências:

• Ricardo M. Xavier, José Miguel Dora, Elvino Barros. Laboratório na Prática Clínica – Consulta Rápida. 3° edição. Editora Artmed. 2001.
• Roberta Oliveira de Paula e Silva; Aline de Freitas Lopes; Rosa Malena Delbone de Faria. Eletroforese de proteínas séricas: interpretação e correlação clínica.
• Site da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica: http://www.sbpc.org.br/
• Renato Failace. Hemograma: manual de interpretação. 6° edição. Editora Artmed. 2003.
• Herivaldo Ferreira da Silva. 101 hemogramas: desafio clínico para o médico. 1° edição. Editora Sanar. 2018.

Como os mamíferos controlam seu estoque de óvulos ao longo da vida?

A fecundação é um processo chave para a perpetuação das espécies, e consiste na fusão de gametas femininos e masculinos dando início ao desenvolvimento embrionário. No caso dos humanos, a fecundação ocorre geralmente nas tubas uterinas (Figura 1 A), quando um espermatozóide (gameta masculino) se encontra com o ovócito* (gameta feminino). Há uma variedade de diferenças entre a produção de gametas masculinos (espermatogênese), e femininos (oogênese ou ovogênese), incluindo o fato de que enquanto a produção de espermatozoides se inicia durante a puberdade e continua durante toda a vida dos homens, os gametas femininos são formados apenas durante o período embrionário. Ou seja, as mulheres nascem com um número de ovócitos pré-estabelecido**, os quais não se dividem ao longo do tempo, passam por um processo de maturação a partir da puberdade e são liberados periodicamente desde a primeira menstruação, até a menopausa.

A oogênese se inicia quando células germinativas primordiais se proliferam no período embrionário, migram para os ovários e se diferenciam em ovócitos I. Ainda durante o período embrionário, os ovócitos I passam a ser revestidos por uma camada especializada de células foliculares formando os folículos primordiais (ovócito I + células foliculares achatadas) (Figura 1 B e C). Durante a puberdade, os folículos primordiais crescem, e as células foliculares tornam-se cubóides formando os folículos primários (ovócito I + células foliculares cubóides). À medida que os folículos crescem, ocorre a multiplicação de células foliculares e acúmulo de líquido entre as mesmas, formando um espaço denominado de antro folicular. Nesse estágio os folículos são denominados de folículos secundários ou folículos antrais. A região antral continua aumentando até a completa maturação do folículo, e ao mesmo tempo, o ovócito no interior do folículo também passa por um processo de maturação, se transformando em um ovócito II. (Figura 1). Após a completa maturação, o folículo maduro se rompe, liberando um ovócito II, que caso fecundado poderá formar um novo embrião.

Considerando que as fêmeas nascem com um número limitado de folículos primordiais, é extremamente importante haver uma regulação de sua maturação para garantir um período longo de fertilidade e maiores chances de perpetuação das espécies. A existência de um mecanismo de regulação é clara nos mamíferos, onde folículos amadurecem ciclicamente por um período de mais de 40 anos (no caso dos humanos).  Porém, não se sabe ainda o que faz com que os folículos primordiais permaneçam em um estado dormente por tantos anos e não amadureçam em folículos maduros todos ao mesmo tempo. Pesquisadores do Departamento de biologia de células-tronco e medicina da Universidade de Kyushu no Japão estão trabalhando para responder essas questões. Dois artigos recentes publicados nos renomados jornais PNAS e Science Advances descrevem algumas as condições necessárias para gerar e manter essa população de folículos primordiais que é tão importante para a manutenção das espécies.

Para estudar a oogênese em mais detalhes no laboratório, o grupo de pesquisadores da Universidade de Kyush desenvolveu um modelo in vitro, no qual eles foram capazes de gerar “ovários reconstituídos” a partir de células-tronco pluripotentes de ratos em laboratório. Nos ovários reconstituídos foi possível observar células germinativas primordiais e folículos secundários bastante similares aos encontrados in vivo. Porém, o modelo in vitro não recapitulou todas as fases de desenvolvimento dos gametas, já que não foram encontrados folículos primordiais. Desse modo esse sistema não parecia muito útil para se estudar o estado dormente dos folículos primordiais. 

A partir dessa adversidade, os cientistas decidiram comparar os genes expressos nos ovócitos in vivo e in vitro, para entender quais eram as diferenças entre essas células. A comparação se focou em genes que produzem fatores de transcrição, os quais regulam a ativação e repressão de muitos outros genes, sendo elementos chave no controle dos processos celulares. Ao comparar os fatores de transcrição, um fator chamado de Foxo3 se destacou por apresentar níveis de expressão muito baixos in vitro, e muito altos in vivo. Para testar se essa diferença nos níveis de expressão de Foxo3 poderia ser responsável pela falta de folículos primordiais no sistema in vitro, os pesquisadores forçaram as células in vivo a super expressar Foxo3 e compararam a morfologia e novamente os genes expressos nos ovócitos in vitro e in vivo. A super expressão de Foxo3 fez com que o ovócitos in vitro se tornassem mais semelhantes a folículos primordiais em morfologia e expressão gênica, porém muitas diferenças ainda foram encontradas, sugerindo que há outros fatores envolvidos em estabelecer o estágio dormente dos folículos primordiais (Figura 2).

Figura 2: Restauração parcial de folículos primordiais por super expressão de Foxo3. A e B – As células dos ovários reconstituídos foram tratadas para apresentar fluorescência verde. A – Ovários reconstituídos com expressão de genes não modificada. B – Ovários reconstituídos forçados a super expressar Foxo3. É possível observar em B uma redução no tamanho de muitos folículos (indicados por setas) em comparação a A, indicando que eles estão se transformando em folículos primordiais. C – Imagem de alta magnificação de um ovário reconstituído com expressão de genes não modificada, onde se podem observar ovócitos circulados em verde, e camadas de células foliculares ao redor dos mesmos, em rosa. D – Imagem de alta magnificação de um ovário reconstituído com expressão forcada de Foxo3. Apesar de haver folículos grandes no centro da imagem, pequenos círculos verdes representam folículos que diminuíram em tamanho e mudaram sua morfologia após expressão de Foxo3, se tornando mais parecidos com folículos primordiais. Fonte: So Shimamoto et al.,2019.

Diversos relatos da literatura, reportam que o fator Foxo3 tem função importante durante condições de hipóxia (baixos níveis de oxigênio). A hipóxia é comumente associada com distúrbios como isquemia e inflamação, porém hipóxia pode ocorrer normalmente em tecidos embrionários e adultos, criando microambientes específicos que regulam a diferenciação celular. Baseando-se nessa ligação entre Foxo3 e hipóxia, os folículos in vitro foram cultivados em baixos níveis de oxigênio. A hipóxia gerou uma drástica redução do tamanho dos folículos, tornando-os mais similares aos folículos primordiais. Quando a hipóxia foi combinada com a super expressão de Foxo3 nos folículos in vitro, a expressão gênica e a morfologia das células in vitro foi muito mais parecida com as células in vivo.  Segundo o líder do grupo de pesquisa responsável por esse trabalho, Katsuhiko Hayashi, este é o mais próximo que ovócitos geradas a partir de células-tronco se assemelham aos ovócitos encontrados na natureza.

Um segundo estudo do mesmo grupo se focou em analisar outros fatores do microambiente dos ovócitos que auxiliam na manutenção de seu estado dormente, como a matriz extracelular (MEC) no entorno dos mesmos. A MEC foi por muitos anos considerada apenas como moléculas ao redor das células que servem para a sustentação dos tecidos, porém estudos recentes têm demonstrado sua crucial participação na regulação da expressão gênica, sinalização intracelular, proliferação e diferenciação celular, entre outras contribuições. No caso dos ovários, há grandes diferenças na composição da MEC, entre a região cortical (onde os folículos primordiais se localizam), e a região medular (onde a maioria dos folículos maduros se localiza) (Figura 3).

Figura 3: Histologia de um ovário de gata, onde se pode observar folículos primordiais na região cortical e folículos em diferentes fases de maturação em direção a região medular. A MEC nas regiões cortical e medular são diferentes, podendo influenciar na diferenciação dos folículos. Fonte: https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/images/f/fe/Ovary5x.gif

Dessa vez, ao invés de um modelo in vitro, os pesquisadores transplantaram ovários de embriões e filhotes de ratos em ratos adultos. Os ovários dos embriões perderam seus folículos primordiais após o transplante, enquanto que os ovários dos filhotes mantiveram a população de folículos primordiais após transplantados em ratos adultos. Nesse caso, se descobriu que os folículos que se mantiveram como primordiais estavam cercados por uma MEC densa, presente nos recém-nascidos, mas não nos embriões. Para testar se a MEC estava mantendo os folículos dormentes, a MEC foi digerida in vitro com uma combinação de enzimas, e os folículos começaram então a entrar na fase de maturação. Pesquisadores também aplicaram uma pressão externa aos folículos in vitro, e observaram que a compressão inicial foi restaurada, assim como a dormência dos folículos. Esses experimentos demonstraram que o estresse mecânico/compressão causada pelas fibras da MEC tem um papel chave na manutenção do estado dormente dos folículos primordiais.

 Por último, os pesquisadores conseguiram observar um fenômeno curioso, os núcleos nos ovócitos nos folículos primordiais estavam girando (você pode checar o vídeo nesse link)! Apesar do fenômeno de movimentação de núcleos ser descrito desde 1953, não é claro porque esse processo ocorre, porém durante esse estudo foi sugerido que a rotação os núcleos está ligada a manutenção do estado de dormência dos folículos primordiais. Experimentos utilizando compressão mecânica induziram a rotação, e a manutenção dos folículos no estado de dormência, enquanto o tratamento das células com moléculas para inibir as rotações estimularam a maturação, mesmo com a manutenção da compressão mecânica.

Em resumo, fatores diversos como: baixos níveis de oxigênio, o fator de transcrição Foxo3, a compressão mecânica causada pela MEC, e a rotação dos núcleos dos ovócitos foram descritos como importantes para a manutenção dos folículos primordiais em seu estado de dormência. Essas descobertas, mesmo sendo realizadas em modelos in vitro ou modelos animais aumentam nosso entendimento sobre um processo crítico da reprodução e devem contribuir para a evolução da medicina reprodutiva no futuro. O processo de regulação da maturação dos folículos é bastante complexo, mas apenas dando pequenos passos para seu entendimento poderemos ser capazes de responder perguntas como: Como os óvulos humanos sobrevivem e se mantêm viáveis por mais de 40 anos? Podemos controlar a maturação dos óvulos aumentando a idade reprodutiva da espécie humana? Como podemos tratar disfunções durante a ovulação? Etc. 

 

* No conhecimento popular o gameta feminino é muitas vezes referido como óvulo, porém o termo mais correto cientificamente seria ovócito II. Todo mês, durante o ciclo menstrual, um ovócito II é liberado nas tubas uterinas, quando este ovócito sai do ovário ele ainda precisa passar por um processo de divisão celular para se tornar um óvulo. Essa divisão só ocorre se o ovócito II for fecundado por um espermatozoide.

** Apesar de esse conhecimento representar um dogma desde 1951, ele vem sendo questionado por pesquisas que mostram que algumas células têm a capacidade de se dividir no ovário.  (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1413208713000745)

Referências

 “Mechanical stress accompanied with nuclear rotation is involved in the dormant state of mouse oocytes” Science Advances(2019).  DOI: 10.1126/sciadv.aav9960 , https://advances.sciencemag.org/content/5/6/eaav9960

So Shimamoto et al. Hypoxia induces the dormant state in oocytes through expression of Foxo3, Proceedings of the National Academy of Sciences (2019). DOI: 10.1073/pnas.1817223116

Dieta low-carb: heroína ou vilã?

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  Dietal low-carb é definida pela redução do consumo de carboidratos e é popular entre quem quer perder peso. Fonte: iStock

A dieta conhecida como “low-carb”, ou pobre em carboidratos, se tornou muito popular nos últimos anos entre aqueles indivíduos que procuram perder peso. Essa dieta é definida pelo consumo reduzido de carboidratos (presente em pães, massas, cereais e frutas), em detrimento do aumento da ingestão de proteínas (presente em carnes, ovos, leite e feijões) e gorduras (óleos, manteiga, queijos e castanhas). A conduta divide opiniões entre profissionais e cientistas.  

A primeira controvérsia reside no fato da dieta variar bastante na quantidade de carboidratos, bem como no restante dos alimentos que a compõe, tornando difícil a padronização e agrupamento nos estudos científicos. Segundo uma revisão publicada em 2019, nossa alimentação pode ser definida como (1):

1. Muito baixa em carboidratos: < 10% do valor calórico ingerido no dia ou 20-50 mg/dia

2. Baixa em carboidratos: <26% do valor calórico ingerido ou < 130 mg/dia

3. Moderada em carboidratos: 26-44% do valor calórico ingerido

4. Alta em carboidratos: a partir de 45% do valor calórico ingerido ou mais

A circunferência abdominal aumentada é um dos principais riscos para doenças do coração. Fonte: blogs.jornaldaparaiba.com.br

Em relação aos efeitos no organismo, alguns estudos avaliaram o efeito a curto prazo sobre a perda de peso e relataram que a redução do carboidrato foi eficiente em promover a perda de peso e reduzir o risco metabólico (menor pressão arterial, menor circunferência abdominal, colesterol e inflamação) enquanto que outros, que avaliaram o efeito a longo prazo, encontraram maior mortalidade e resultados controversos, dependendo da população estudada – benefício não encontrado em populações orientais e mulherem americanas, por exemplo.(1,2). A maior limitação desses estudos reside no fato de eles serem de observação, usarem dados heterogêneos (misturarem vários tipos de dietas) e usarem metodologias falhas com falta de poder estatístico pra encontrar a associação entre os alimentação e mortalidade.

Pensando em preencher algumas dessas lacunas, Mohsen Mazidi e um grupo de pesquisadores da Academia de Ciências, Hospital das Forças Armadas Chinesas, Hospital Hippocration na Grécia, Universidade College London na Inglaterra, Universidade Place no Reino Unido, Universidade Médica de Lodz na Polônia e o Centro de Pesquisa Cardiovascular da Universidade de Zielona Gora publicaram em abril deste ano um estudo na revista European Heart Journal avaliando dados de um grande estudo de coorte (saiba mais aqui), conhecido como NHANES – um dos mais importantes para a pesquisa em saúde. Neste trabalho os autores focaram na saúde e mortalidade geral e por causas específicas, uma vez que a dieta “low-carb” pode levar ao aumento da ingestão de gordura, fator conhecidamente associado a risco cardiovascular(2). Também foi realizada uma revisão sistemática e metanálise com 9 estudos prospectivos e 462 mil participantes.

Para o estudo de coorte, os autores avaliaram os dados de 24825 participantes adultos acima de 20 anos, usando 2 anos de ciclo da pesquisa entre 1999 e 2010. Os dados dietéticos dos participantes foram avaliados por meio de questionários contendo todos os alimentos e bebidas consumidos dois dias antes de cada entrevista. O consumo de carboidratos foi categorizado em quartis desde 0 (considerado alta ingestão, representando 66% do valor calórico consumido) até 10 (considerado baixa ingestão, representando 39% do valor calórico consumido) e calculado em relação ao total de energia consumido. 

Os resultados do estudo do NHANES mostraram que o consumo dos 3 quartis mais altos de carboidratos foi maior nas mulheres, e que a maioria dos participantes com menor escolaridade apresentavam o quartil mais baixo de ingestão de carboidratos. Em relação aos desfechos de saúde, a mortalidade total foi positivamente associada nos com a menor quantidade de carboidratos consumidos, mesmo após ajustes para outros fatores, mantendo-se para causas específicas como morte por doenças cerebrovasculares, cardiovasculares e câncer. Ao separar pelo estado nutricional, a associação se manteve em obesos e não obesos, sendo mais forte nos participantes não obesos. Os resultados na metanálise corroboraram com esses achados, indicando associação positiva entre a dieta low-carb e a mortalidade total, morte por doença cardiovascular e câncer, com ótima sensibilidade. Ao se avaliar a ingestão de proteína, o padrão baixo carboidrato/alta proteína foi associado significativamente com maior mortalidade.

Assim, os autores concluem que existe efeito adverso potencial ao se adotar a alimentação “low-carb” a longo prazo, associado a maior mortalidade e mortalidade cerebro-cardiovascular e por câncer, considerando 39% de carboidratos na dieta. Uma das possíveis explicações para esse resultado é que a redução dos carboidratos acompanham menor ingestão de fibras, presente nas frutas e nos cereais integrais – fator reconhecidamente protetor para a saúde, e aumento do consumo de proteína animal (rica em colesterol e gordura saturada). Entretanto, apesar de resultados expressivos, o artigo não põe fim à discussão, uma vez que dietas com menos de 39% de carboidratos, ou seja, aquelas com baixo e muito baixo teor de carboidratos não foram avaliadas no estudo – mas acende um alerta importante sobre as mudanças alimentares sem orientação adequada. 

A metanálise mostrou que a dieta low carb se associou a maior mortalidade (Favours B), indicado no lado direito do gráfico. Fonte: European Heart Journal, ehz174, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz174

Enquanto aguardamos novos resultados, a mensagem principal é que nossa alimentação deve ser equilibrada, orientada por profissional habilitado e de acordo com sua necessidade e individualidade, priorizando alimentos naturais e ricos em vitaminas, minerais e fibras. É importante lembrar que dietas restritivas podem ser muito atraentes e com resultados rápidos, mas podem ser difíceis de serem mantidas e trazer efeitos indesejados, exatamente como levantado pelo estudo com dados americanos. 

Mas calma! Não podemos concluir que agora carboidratos estão liberados à vontade: nesta história, a moderação e o bom-senso ainda são os principais heróis!

1) Oh R, Uppaluri KR.Low Carbohydrate Diet. SourceStatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 May 13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537084/

2) Mazidi M, Katsiki N, Mikhailidis DP, Sattar N, Banach M. Lower carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: a population-based cohortstudy and pooling of prospective studies. Eur Heart J. 2019 Apr 19. pii: ehz174. doi: 10.1093/eurheartj /ehz174 https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehz174

Uma nova esperança no combate à malária

A malária é uma doença infecciosa causada por protozoários do gênero Plasmodium, parasita que é transmitido para os seres humanos através da picada de mosquitos do gênero Anopheles. A malária é a doença transmitida por vetores que mais recebe investimentos para sua eliminação, US$ 3.1 bilhões de dólares foram investidos para a eliminação da doença no ano de 2017. Estima-se que 219 milhões de casos de malária ocorreram nesse mesmo ano , totalizando 435 mil mortes. Cerca de 90% das mortes por malária ocorreram nos países da África Sub-Saariana, acometendo principalmente crianças menores que 5 anos.

Países com casos de malária em 2000 e seu status em 2017 – em vermelho as regiões mais afetada pela doença. Fonte: Organização Mundial da Saúde (OMS)

Devido à implementação de diversas técnicas para o controle da malária, as mortes pela doença caíram 60% desde os anos 2000. As estratégias de controle são baseadas no uso de mosquiteiros tratados com inseticidas e pulverização de inseticidas dentro dos domicílios. Além do uso de testes rápidos para o diagnóstico da doença e tratamento derivados da artemisinina (artesunato + mefloquina). Apesar dos avanços no controle da doença, muitas comunidades ainda não conseguem ter acesso à essas intervenções, e é por isso que cientistas estão desenvolvendo uma vacina que seja efetiva contra a doença. Cabe ressaltar que a malária causa um importante impacto negativo na economia de países africanos.

Plasmodium vivax se multiplicando nos glóbulos vermelhos do sangue. Fonte: Public Health Image Library (PHIL).

A vacina, que recebe o nome científico RTS,S representando sua composição ou MosquirixTM, foi desenvolvida em 1987 e de lá pra cá passou por diversos testes para testar sua eficácia. Essa vacina espera ativar o sistema imune quando o Plasmodium falciparum infecta a corrente sanguínea por meio da picada do mosquito Anopheles. A vacina foi desenvolvida para prevenir o parasita de infectar as células do fígado do paciente (período de incubação da doença). 

A vacina tem sido rigorosamente testada por uma série de testes clínicos. Na fase 3, a vacina foi testada quanto a sua segurança e efetividade, em um teste clínico envolvendo 15.459 crianças africanas. Os testes mostraram que a vacina preveniu aproximadamente 4 em 10 (39%) casos de malária e 3 em 10 (29%) casos de malária severa em um período de 4 anos.

 

Fonte: Pixabay

Essa é a primeira vacina que proveu proteção parcial contra a malária em crianças menores de 5 anos. Após anos de testes, a vacina está pronta para ser implementada em um programa de imunização piloto que ocorrerá em três países africanos, Gana, Quênia e Malawi. Estima-se que aproximadamente 360 mil crianças receberão a vacinação junto com suas vacinas da infância. A vacina será implementada em quatro doses, uma vez por mês durante três meses e a quarta dose após 18 meses.

O programa de imunização durará seis anos. O objetivo do programa de imunização é colher o máximo de informação na efetividade e quaisquer efeitos colaterais associados ao uso da vacina, para assim poder ser implementada em um contexto mais amplo.

Apesar da eficácia da vacina ser de apenas 40%, o que não é alto em comparação a outras vacinas, ainda assim é um grande avanço rumo ao controle da malária e sua subsequente eliminação. Com menos pessoas doentes, os mosquitos terão menos oportunidades de serem infectados e carregar os parasitos e com isso infectarão menos pessoas.

Referências

Organização Mundial da Saúde – Perguntas e Respostas sobre a implementação da vacina.

Organização Mundial da Saúde – Relatório sobre a vacina contra a malária.

PATH – Explicação sobre a implementação da vacina.

 

Notícia em português

https://g1.globo.com/ciencia-e-saude/noticia/2019/04/23/oms-anuncia-primeiro-teste-em-grande-escala-de-vacina-contra-malaria.ghtml

Mais sobre a malária no blog

https://cientistasfeministas.wordpress.com/2017/10/18/malaria-novas-complicacoes-para-velhos-problemas/

https://cientistasfeministas.wordpress.com/2017/10/25/malaria-de-macacos-infectando-humanos-na-mata-atlantica/

Nova estratégia para tratar hipertensão portal a caminho?

Já foi abordado neste blog a utilização de antigos fármacos para tratar novas doenças (https://cientistasfeministas.wordpress.com/2019/04/03/eu-estava-aqui-o-tempo-todo-e-so-voce-nao-viu-quando-velhos-remedios-tratam-novas-doencas/) ou para tratar doenças que já existem há algum tempo mas são diferentes daquelas para qual o medicamento foi originalmente desenvolvido (https://cientistasfeministas.wordpress.com/2019/ 05/01/batalha-contra-a-doenca-de-alzheimer-uma-nova-esperanca-na-forma-de-coquetel-de-moleculas-terapeuticas/). Este texto tem o objetivo de destacar a possibilidade de utilização do fármaco Sivelestat, um inibidor da enzima elastase de neutrófilos e mais comumente usado para tratar insuficiência respiratória aguda, para tratamento de hipertensão portal.

 

A hipertensão portal consiste na elevação de pressão na veia porta hepática (ou mais comumente chamada veia porta – Figura 1), responsável por drenar o sangue das glândulas associadas ao sistema digestivo e do sistema digestivo para o fígado (http://www.sobrice.org.br/paciente/condicoes-clinicas/hipertensao-porta).

 

Figura 1: Fígado e vasos importantes envolvidos em sua circulação. A veia porta pode ser visualizada na imagem.

As causas mais comuns de hipertensão portal são doenças crônicas do fígado, formação de coágulos ou outras alterações vasculares em veias circundantes, ou ainda em regiões endêmicas de esquistossomíases ou esquistossomoses. Para os pacientes, as consequências são severas e há grande ameaça à vida destes com possibilidade de evolução para hemorragia, inchaço da cavidade abdominal por acumulação de fluidos, comprometimento de função cerebral, etc (https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/hipertens%C3%A3o-portal). Apenas em 2015 ocorreram no Brasil 28337 mortes devido a cirrose, câncer hepático e transtornos por uso de álcool (http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v20s1/1980-5497-rbepid-20-s1-00061.pdf).

Os tratamentos para o problema envolvem opções limitadas que contemplam técnicas invasivas como endoscopias seriadas, associadas ou não, ao uso de medicamentos que ajudem no controle de pressão.

Uma pesquisa desenvolvida recentemente nos EUA por pesquisadores da Mayo Clinic liderados por Vijay Shah, no entanto, tem o potencial de mudar esta situação no futuro. O medicamento Sivelestat foi capaz de diminuir a hipertensão portal em modelos de camundongos usados no estudo, e os resultados obtidos pelos pesquisadores também se mostraram promissores em amostras de fígados humanos.

Os pesquisadores perceberam que um importante fator para a hipertensão portal ocorrer é a formação de coágulos e que as células do sangue conhecidas como neutrófilos têm importante papel no desenvolver do quadro.

O fármaco, ao inibir a função de uma enzima do neutrófilo (elastase) relacionada à formação dos coágulos, contribuiu para que a hipertensão portal fosse diminuída nos animais.

Camundongos nos quais foi induzida a hipertensão portal congestiva foram tratados com injeções de Sivelestat três vezes na semana durante seis semanas, e ao final do tratamento apresentaram não só menos formação de fibrina e outros componentes associados a coágulos, mas também redução de pressão portal (Figura 2).

Figura 2: O tratamento de animais de experimentação com Sivelestat reduziu não apenas a produção de fibrina (a e b), mas também como consequência a pressão portal. Adaptada de (https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.03.013).

A partir dos resultados encontrados no trabalho, incluindo a compreensão do envolvimento de trombos no quadro de hipertensão portal e a possibilidade de se atenuar os sintomas com Sinvelestat, abrem-se novas possibilidades para o desenvolvimento de novos medicamentos para tratar esta enfermidade que pode levar a óbito.