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O que é Física Médica?

Tenho certeza que você já fez uma radiografia para determinar se estava ou não com sinusite, ou conhece alguém que já fez uma tomografia para verificar se tinha cálculo renal ou quem precisou fazer uma cintilografia após um infarto. E como saber se a imagem que está sendo gerada corresponde mesmo àquela estrutura que queremos ver? Pergunte isso a uma física médica que ela saberá te responder com bastante segurança.

A física médica atravessa nossas rotinas já há muito tempo. Dizem até que Leonardo da Vinci teria sido um dos pioneiros desta área já que usava elementos da matemática e física para encontrar soluções para as demandas da medicina da época e estudar anatomia. Apesar da dúvida em relação ao seu início, é bem estabelecido que seu fortalecimento aconteceu após a descoberta da radioatividade e seu uso em benefício da saúde.

Figura 1 – Homem Vitruviano de DaVinci. Fonte: Wikimedia Commons

A medicina contemporânea está cada vez mais dependente de imagens (sejam radiografias, tomografias, cintilografias, PET-CT etc) e quem certifica que essas imagens são coerentes com a realidade e que os pacientes não estão expostos a doses de radiação ionizante maiores que as necessárias, são os físicos médicos. Dentro de um hospital, há três áreas básicas de atuação: a radioterapia, o radiodiagnóstico e a medicina nuclear (há outras possibilidades também, mas isso é assunto para um outro texto). Grosso modo, na radioterapia, as físicas médicas planejam as doses de radiação e campos que cada paciente vai receber durante suas sessões. É um trabalho personalizado e muito minucioso. No radiodiagnóstico, estes profissionais realizam testes de controle de qualidade em equipamentos, como mamógrafos e tomógrafos, para garantir o melhor custo-benefício entre imagem e dose. Na medicina nuclear há diagnóstico e terapia, então garantimos que cada paciente receba a menor dose possível com a melhor resposta diagnóstica ou terapêutica disponível a cada técnica. Claro que as atribuições são muito mais diversas que estas aqui mencionadas (conversaremos sobre isso em um outro dia), mas essa é uma forma simples, mas acurada de te explicar nosso papel em um hospital.

Figura 2 – Imagem de um exame de PET-CT. Fonte: Wikimedia Commons

Agora, imagine um baile. Temos a pessoa que seleciona as músicas, temos os dançarinos, a pista de dança, o bar…quando tudo funciona harmonicamente para que a experiência do baile seja agradável, o trabalho envolvido para ele acontecer fica invisível. E a música é o fio que costura todos os elementos. A física médica em um serviço de saúde é assim. Um trabalho invisível, que atravessa tantos profissionais da saúde, costurando os saberes harmonicamente de forma que a costura fique invisível, porém forte e coesa.

Figura 3 – Imagem por StockSnap de PixaBay

Quando há físicos médicos qualificados trabalhando em um setor, dificilmente há repetição de exames, as doses de radiação são otimizadas, os funcionários do setor não são expostos desnecessariamente, as terapias são mais eficazes e os pacientes, que são o norte de um serviço de saúde, saem daquela experiência com a certeza que foram atendidos da melhor forma possível. Neste sentido, é muito mais complexo ser uma física médica que uma física teórica, por exemplo, uma vez que nosso campo de trabalho envolve pacientes e todas as variáveis e incertezas associadas às pessoas e a vida (que insiste em extrapolar a ciência). 

Resumindo, a física médica é uma linda profissão que une a dureza e as certezas da física com a fluidez e as variáveis da medicina. Ela se cria e se renova a cada prática como uma ciência de fronteira tendo como ferramentas a tecnologia de ponta, com a frieza de suas frequentes atualizações, e a boa e velha lida humana, que traz o calor das relações e das recompensas que não se pagam com dinheiro.

Referências:

KRON, Tomas; KRISHNAN, Prem, Leonardo DaVinci’s contributions to medical physics and biomedical engineering: celebrating the life of a ‘Polymath’, Australasian Physical & Engineering Sciences in Medicine, v. 42, n. 2, p. 403–405, 2019.

The top 5 ways medical physics has changed health care, EurekAlert!, disponível em: <http://www.eurekalert.org/pub_releases/2008-02/aiop-ttf022808.php&gt;, acesso em: 26 abr. 2020.

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O sangue de pessoas curadas do COVID-19 pode ser a chave para o tratamento da doença?

O COVID-19 é uma virose causada por um novo tipo de β-coronavírus, nomeado de SARS-CoV-2, que causa sintomas de síndrome gripal, como tosse, dor de cabeça e febre, mas que pode ter complicações respiratórias graves e ser fatal. O COVID-19 apresenta alta transmissibilidade, sendo a principal via o contato próximo pessoa-a-pessoa. A transmissão no Brasil já é comunitária, e passamos dos 200 mil casos confirmados e 15 mil mortes. Porém nem tudo são notícias ruins, já temos também mais de 100 mil pessoas recuperadas do COVID-19 só no nosso país.

Essas pessoas recuperadas desenvolvem anticorpos contra o vírus que auxiliam no combate da infecção. A presença de anticorpos em quantidade suficiente para neutralizar o vírus é chave no processo de controle da infecção. Na ausência de uma resposta forte e específica, o vírus continua se replicando e se espalha pelos tecidos, causando lesão e a sintomatologia, em consequência. Além disso, o sistema imune entra em um estado pró-inflamatório generalizado, conhecido como “tempestade de citocinas”, que causa danos ao próprio organismo.

Em teoria, pacientes recuperados do COVID-19 foram capazes de montar uma resposta imunológica eficiente e possuem anticorpos que podem ter aplicação na prevenção e tratamento de outras pessoas. As vacinas estimulam a resposta imune, fazendo com que o nosso corpo produza anticorpos contra os patógenos. No entanto, essa resposta não é imediata, e no caso do COVID-19 não existe ainda uma vacina contra o vírus, por isso uma alternativa é a transfusão de plasma (fração do sangue que contém as proteínas séricas) de pacientes convalescentes, assim transferindo os anticorpos dos doadores para outros pacientes e conferindo a eles uma melhor resposta imune. Essa terapia é chamada de imunização passiva, pois a imunidade já é “dada pronta” para o paciente e não produzida pelo mesmo, e já foi utilizada em outros surtos na história da imunidade, principalmente antes da descoberta dos antibióticos. Com a imunização passiva é possível acelerar, aprimorar e direcionar a resposta imune, tornando-a mais eficaz.

O uso desta forma de terapia tem precedentes históricos, como em:

–  1918 na pandemia de H1N1, a Gripe Espanhola;

– 2003 no surto de SARS-CoV-1, um tipo diferente de Coronavírus;

– 2009-2010, na nova pandemia de H1N1,

– 2012 contra MERS (síndrome respiratória do Oriente médio), causada por diferente tipo de Coronavírus;

– 2013 no surto de Ebola na África.

Os dados variam bastante, mas no caso do H1N1 os estudos mostram a redução da taxa de mortalidade entre 20 e 80% nos pacientes tratados com plasma convalescente. No surto de SARS1, vírus da mesma família que o SARS-Cov-2, o uso da terapia de imunização passiva, reduziu a mortalidade em cerca de 20%.

A terapia de imunização passiva é mais efetiva quando usada profilaticamente do que como tratamento da doença, e quando usada como terapia é mais efetiva quando administrada em seguida ao surgimento dos primeiros sintomas. Essa variação temporal de eficácia pode ser explicada porque no início da doença existem poucas cópias do vírus, e por isso é mais fácil neutralizá-lo, além disso é mais fácil de alterar a resposta inflamatória inicial do que quando a mesma já está exacerbada. A eficácia da terapia depende também da quantidade de anticorpos presente no plasma do doador, por isso os mesmos devem ser mensurados por testes específicos. No combate às infecções virais, reações imunológicas específicas e reações inespecíficas, como a imunidade mediada por células e fatores do sistema complemento, atuam mutuamente e cooperam entre si para induzir a proteção imunológica. Na transfusão de plasma convalescente, além dos anticorpos, outros fatores envolvidos nesse processo seriam transferidos, inclusive proteínas as quais o paciente crítico apresenta deficiência, como fatores de coagulação, o que pode também justificar os benefícios deste tratamento. Pensando em seu uso profilático, o uso do soro de pacientes convalescentes traria benefícios para quem tem um grande risco de adquirir a doença, como os grupos de risco, profissionais da saúde e indivíduos com contato com casos confirmados de COVID-19.

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Imagem 1. Bolsa de plasma de doador coleta em banco de sangue. Fonte: https://www.donateblood.org/convalescent-plasma/

Os riscos do uso da terapia de imunização passiva são semelhantes ao de uma transfusão sanguínea qualquer, como a transmissão de outras doenças infecciosas, reações imunológicas e alérgicas. Contudo, os protocolos de triagem utilizados nos bancos de sangue modernos, garantem o mínimo risco desses acontecimentos, com triagem extensiva para doenças infectocontagiosas e vários testes de compatibilidade. Contudo, evidências do uso de soro convalescente em pacientes com SARS1 e MERS, e o uso em pacientes com COVID-19, sugere que a imunização passiva é segura, e que seus benefícios justificariam os riscos.

Os primeiros estudos conduzidos com o uso de plasma convalescente de doadores recuperados no tratamento de pacientes graves com COVID-19, foram realizados na China, com grupos pequenos de pacientes (4 – 5 pacientes). Apesar dos resultados positivos demonstrados (pacientes com melhora clínica e alta médica), como nos estudos de Shen e colaboradores, 2020 e Zhang e colaboradores, 2020,  são necessários estudos controlados, na forma de ensaios clínicos, com um número maior de pacientes para que haja uma evidência científica robusta e confiável. Mesmo iniciais, os bons resultados desses estudos incentivaram e permitiram que outros estudos maiores fossem conduzidos em diversos países. A China divulgou no dia 28 de março, em nota no Xinhua Net, Beijing, que 245 pacientes com COVID-19 foram tratados com plasma de doadores convalescentes, e que 91 mostraram melhora clínica significativa, e a Comissão Nacional de Saúde afirmou que mais 544 doses de plasma convalescente estavam sendo coletadas. No dia 26 de março, a entidade reguladora americana FDA (Food and Drug Administration) aprovou o uso de plasma de pacientes convalescentes para pacientes críticos do COVID-19, sendo que ensaios clínicos já estão em andamento nos Estados Unidos.

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Imagem 2. Campanha do Banco de Sangue de Stanford, Califórnia, EUA. Fonte:  https://stanfordbloodcenter.org/convalescent-plasma-from-recovered-covid-19-patients/

 

O Banco de Sangue Central da Califórnia foi o primeiro hemocentro nos Estados Unidos a produzir plasma com redução de patógenos a partir de pacientes recuperados do Coronavírus, contando com voluntários doadores de plasma, bem como voluntários profissionais da saúde interessados em receber o plasma desses doadores de forma profilática. Iniciativa semelhante foi desenvolvida pelo Banco de Sangue de Stanford, onde voluntários recuperados do COVID-19 podem doar seu plasma para uso em pacientes críticos da doença. No Brasil, protocolos para avaliação desse tratamento estão sendo desenvolvidos no Hospital Albert Einstein, na Fundação Hemocentro de Ribeirão Preto, e noInstituto Estadual de Hematologia (Hemorio), entre outros centros de pesquisa que estão estruturando ou iniciando protocolos de pesquisa semelhantes.

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Imagem 3. Separação do plasma convalescente sendo realizada no HEMORIO. Fonte: ttps://www.ofluminense.com.br/saude/1610-ses-inicia-estudos-no-hemorio-para-uso-de-plasma-de-pacientes-curados-no-tratamento-de-infectados-por-coronavirus

Conforme avaliação crítica de Arturo Casadevall e Liise-anne Pirofski, publicada no The Journal of Clinical Investigation, para a implementação do uso dessa forma de terapia, são necessárias seis condições mínimas:

(1)    Doadores, que devem ser aptos à doação sanguínea, com COVID-19 confirmado e já recuperado;

(2)    Bancos de sangue, para realização das coletas dos doadores e transfusões, bem como toda a triagem do sangue;

(3)    Testes confirmatórios para o diagnóstico do COVID-19, pelo padrão ouro que é o RT-PCR;

(4)    Laboratório de virologia para realizar os testes, e avaliação da quantidade de anticorpos neutralizantes in vitro 

(5)    Protocolos de terapia e profilaxia;

(6)    Regulamentação e padronização dos protocolos, na forma de ensaios clínicos randomizados.

 

Tendo em vista o grande impacto da pandemia do COVID-19 sobre toda a humanidade, sua alta taxa de transmissão e o número de mortos que o vírus já causou, somada a ausência de tratamentos específicos torna-se de máxima relevância a investigação, com método científico rígido, de novas alternativas de tratamento. Assim,  o estudo do plasma convalescente é uma potencial esperança de tratamento, bem como permite o maior estudo desses anticorpos, de forma que podemos pensar em preparações mais purificadas e concentradas desses imunobiológicos mais para a frente. Para isso são necessários estudos científicos multicêntricos que permitam demonstrar a efetividade ou a falta da mesma para essa terapia.

A descoberta de um novo tratamento específico para o COVID-19 tem a capacidade de alterar o rumo dessa pandemia, no entanto, é preciso muito rigor científico para conduzir estes estudos. Enquanto não temos em mão os resultados e benefícios dessas terapias alternativas é importante manter as medidas de distanciamento social, o uso de máscaras caseiras na rua, e as medidas de higienização das mãos e etiqueta respiratória.

Referências:

Casadevall A., Pirofski L. The convalescent sera option for cointaining COVID-19. J Clin Invest. 2020. doi.org/10.1172/JCI138003

Central California Blood Center: https://www.donateblood.org/convalescent-plasma/

China puts 245 COVID-19 patients on convalescent plasma therapy. News release. Xinhua. February 28, 2020. Acesso em 02/04/2020. http://www.xinhuanet.com/english/2020-02/28/c_138828177.htm.

Coronavírus – Ministério da Saúde. https://covid.saude.gov.br

Hospital Albert Einstein: https://www.einstein.br/estrutura/banco-sangue/doacao-plasma-para-covid19

Roback J.D., Guarner J. convalescent plasma to treat COVID-19 Possibilities and Challenges. JAMA, 27 MArch, 2020.

Shen C., Wang Z., Zhao F., Yang Y., Li J. et al. Treatment of 5 critically ill patients with COVID-19 with convalescent plasma. JAMA, 27 March, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4783

Stanford blood center: https://stanfordbloodcenter.org/convalescent-plasma-from-recovered-covid-19-patients/

Tanne JH. Covid-19: FDA approves use of convalescent plasma to treat critically ill patients. BMJ 2020;368:m1256 doi: 10.1136/bmj.m1256 (Published 26 March 2020)

Zhang B, Liu S, Tan T, Huang W, Dong Y, Chen L, Chen Q, Zhang L, ZhongQ, Zhang X, Zou Y, Zhang S, Treatment with convalescent plasma for critically ill patients with SARS-CoV-2 infection, CHEST (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.03.039.

 

 

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Explicando um modelo de espalhamento de doenças que tem sido bastante utilizado para descrever a evolução da COVID-19

Quando Newton descreveu a queda de uma maçã usando a lei da gravitação, ele encontrou uma maneira de descrever a queda dos corpos que funciona não só para maçãs, mas para bananas, mangas ou melancias. Funciona não só na Inglaterra, mas em qualquer outro país, ou em qualquer outro planeta. Essa é a beleza de encontrarmos bons modelos. Conhecendo o limite de validade do modelo, podemos fazer generalizações com razoável segurança. Podemos inclusive descrever a queda de uma fruta de que nunca tenhamos ouvido falar antes. 

Quando falamos de espalhamento de doenças, epidemias ou pandemias, existem algumas propriedades que são comuns a este processo independente do tipo da doença: gripe, ebola, rubéola; ou do país onde ela se espalha: China, Inglaterra, Brasil.  No exemplo do Newton, a força que o planeta exerce sobre uma fruta muda dependendo da massa da fruta e do planeta, mas a equação para a força gravitacional com que um corpo atrai o outro continua a mesma. Nos modelos de espalhamento de epidemia cada doença ou cada país pode ter parâmetros diferentes na velocidade do espalhamento ou da recuperação de infectados por exemplo. Mas, em princípio, um modelo epidêmico pode ser útil para estudarmos, inclusive, uma doença nova que descobrimos há apenas alguns meses como a COVID-19.  

Um dos modelos mais utilizados para descrever o espalhamento de doenças é chamado SIR e considera que cada indivíduo de uma população pode estar em 3 estados possíveis: Suscetível  (ainda não foi contaminado e não possui resistência ao vírus), Infectado (doente e transmitindo a doença) ou Removido (indivíduo curado ou morto). Indivíduos Suscetíveis podem tornar-se Infectados quando contaminados e, depois de um certo tempo, se recuperam ou falecem (tornando-se Removidos). Eventualmente todo Infectado se tornará Removido, mas nem todo Suscetível se tornará Infectado. Portanto, consideramos que a quantidade de  pessoas suscetíveis S, infectadas I e removidas R varia no tempo t. A dinâmica da população é exatamente a descrição de como esses números variam no tempo, e pode ser representada por um conjunto de equações diferenciais (equações para taxas de variações no tempo). Essas equações precisam garantir que S diminui cada vez que alguém é infectado (e consequentemente I aumenta) e que I diminui cada vez que alguém se recupera ou morre (o que aumenta R). Assim, numa população com um número fixo de N pessoas, a quantidade total de indivíduos Suscetíveis, mais a de indivíduos Infectados, mais a de pessoas Removidas (S+R+I) é fixa e igual a N.

Uma variante deste modelo chamada SEIR tem sido utilizada pelo grupo de epidemiologistas do Imperial College para estimar a evolução da epidemia de COVID-19 em vários países [1]. Os estudos desse grupo têm influenciado as decisões políticas do Reino Unido sobre a necessidade de isolamento da população. O modelo SEIR descreve como varia no tempo a quantidade de indivíduos Suscetíveis, Expostos (foram contaminados mas estão em período de incubação e ainda não são contagiosos), Infecciosos (o indivíduo pode transmitir a doença e os indivíduos sintomáticos começam a exibir os primeiros sintomas) e Removidos (pessoas isoladas que podem vir a ser curadas, hospitalizadas ou mortas). 

Figura 1: Esquema do modelo SEIR para descrever a propagação de doenças como a COVID-19. O parâmetro mais importante do modelo é o R0 chamado número de reprodução da doença e indica em média quantos Suscetíveis são infectados por um Infeccioso. Modificada das Refs. [2,5].

 

Na figura 1 podemos ter uma ideia do tempo médio que um indivíduo passa nos estados E e I (tempo de incubação e tempo infeccioso). Esses tempos dependem dos dados clínicos da doença e foram estimados na referência [1]. A taxa com que Suscetíveis viram Expostos depende tanto do tempo infeccioso (Tinf) como do parâmetro epidemiológico R0, chamado de número de reprodução de base. Na prática, este é o nosso parâmetro mais importante: R0 representa o número médio de contágios provocados por um indivíduo Infeccioso. No caso da COVID-19 estima-se R0 entre 2,4 e 3,0 [1]. Ou seja, uma pessoa doente, infecta entre 2 e 3 pessoas durante todo o período em que transmite a doença. Portanto a taxa com que o número S diminui no tempo é proporcional a R0/Tinf (veja Ref. [1,2,3] para saber mais detalhes matemáticos do modelo).

O número de reprodução efetivo Ref é proporcional ao R0 e à mobilidade dos indivíduos e, portanto, varia quando medidas de isolamento são tomadas. Por exemplo, se todos os Expostos fossem perfeitamente isolados antes de passarem a ser Infecciosos, eles não transmitiriam a doença para mais ninguém e Ref seria zero. Quando Ref>1 a doença infecciosa se espalha exponencialmente pela população; quando Ref<1 o número de Infecciosos passa a diminuir e a doença não tem potencial para se propagar na população. Para um R0 de 2,7, típico do coronavirus, é necessária uma redução de cerca de 70% na mobilidade das cidades para garantir Ref<1. Esta redução tão rígida é o que temos chamado lockdown.  

Nos últimos dias, o grupo do Imperial College publicou um novo estudo [4] estimando o Ref de vários países baseados na evolução da doença em cada lugar por diferentes métodos. Nesse artigo o Ref do Brasil foi calculado em 2,8 enquanto o da Alemanha foi de 0,8.  Ou seja, mantendo fixas as medidas de isolamento nos dois países, o número de novos infectados deve seguir diminuindo na Alemanha, e aumentando aqui no Brasil. É importante salientar que qualquer diminuição no Ref gera o tão citado achatamento da curva e pode ajudar a não sobrecarregar os hospitais. Por isso, reduções de mobilidade de cerca de 50%, ainda que não garantam a diminuição exponencial do número de infectados (como ocorreria com o lockdown), estão sendo fundamentais para os estados se preparem para enfrentar o pico da epidemia, por exemplo, comprando testes, EPIs, contratando profissionais de saúde e expandindo o número de leitos.

Utilizando dados específico da COVID-19 como porcentagem de pessoas hospitalizadas e taxa de fatalidade da doença por faixa etária, é possível usar o modelo SEIR para estimar o número de leitos que serão utilizados nos hospitais em cada estado. Por exemplo, um grupo de pesquisadores brasileiros tem empregado o modelo do Imperial College [1] para estimar a evolução da doença no estado de Alagoas e em outros estados do Nordeste [4]. Utilizando a pirâmide etária de Alagoas e as proporções de casos hospitalizados, internados em UTI e fatalidades distribuídas por faixa etária (obtidas a partir de dados de COVID-19 na China [1]) foi encontrado que 96,8% dos Removidos terão sintomas leves ou serão assintomáticos, 2,4% precisarão ser internados em leitos normais de hospital e 0,8% precisarão de leitos de UTI (veja Fig. 2) [4].

Figura 2: Esquema do modelo SEIR incluindo as informações sobre os Removidos para estimar número de leitos necessários nos hospitais da região. Os doentes podem ser separados em três grupos: sintomas leves ou assintomáticos, os que necessitam leitos normais de hospital e os que necessitam UTI. Modificada da Ref. [5].

 

Simulações da evolução do modelo SEIR para o estado de Alagoas indicavam que se, no começo de abril, as medidas de isolamento social fossem suspensas seriam necessários mais de 5000 leitos de UTI em junho. Na Fig. 3a vemos os resultados das estimativas de leitos necessários caso não fossem mantidas as medidas de isolamento social iniciadas em março (usando 𝑅0=2,7). Foram utilizados número diferentes de Infecciosos iniciais I(t=0)) para levar em conta a subnotificação dos casos: as linhas tracejadas indicam I(t=0)=30, enquanto as contínuas mostram os resultados para I(t=0)=300. Visto que o número de leitos de UTI no estado em maio será pouco maior que 250, o estudo mostrou não apenas que o isolamento social deveria ser mantido, mas também que a taxa de mobilidade deveria ser ainda menor para diminuir o Ref no estado e achatar a curva roxa na Fig. 3a. De fato, um segundo relatório comparou a ocupação real das UTIs com as simulações para Ref=1,5 considerando a redução na mobilidade graças às medidas de isolamento (ver Fig. 3b.). Esse tipo de previsão pode auxiliar nas decisões políticas de diferentes regiões sobre a necessidade de lockdown e no esclarecimento das dúvidas da sociedade sobre por que tantos sacrifícios são necessários nesses tempos de pandemia. Para saber mais sobre isto indico o excelente vídeo da Ref. [6] e outros sites confiáveis na Ref [7].

 

Figura 3: Simulação computacional utilizando o modelo SEIR com dados do estado de Alagoas para estimar número de leitos hospitalares necessários durante a epidemia de COVID-19. (a) Estimativa no caso sem isolamento social. (b) Estimativa mantendo o isolamento adotado em março e comparação com os dados reais de internados. Modificada da Ref. [5]

 

Referências 

[1] Neil M Ferguson, Daniel Laydon, Gemma Nedjati-Gilaniet al.Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand.Imperial College London (16-03-2020),doi:https://doi.org/10.25561/77482.

[2] Binti Hamzah FA, Lau C, Nazri H, Ligot DV, Lee G, Tan CL, et al. CoronaTracker: World-wide COVID-19 Outbreak Data Analysis and Prediction. [Submitted]. Bull World Health Organ. E-pub: 19 March 2020. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.20.255695

[3] O modelo SEIR é matematicamente descrito pelas 4 equações diferenciais a seguir. (É possível também utilizar um modelo SEIR para cada município e acrescentar ao modelo os efeitos da mobilidade das pessoas entre as cidades.)

[4] https://mrc-ide.github.io/covid19-short-term-forecasts/index.html

[5] Relatórios sobre COVID-19 no estado de Alagoas: https://im.ufal.br/laboratorio/led/iniciativas-covid19/.

[6] Vídeo do Átila Iamarindo sobre a necessidade de Lockdown: https://youtu.be/gs-HlvC5iJc

[7] Outros sites úteis e confiáveis com números e informações sobre a pandemia:

https://www.worldometers.info/coronavirus/

https://covid19br.wcota.me/

https://www.comitecientifico-ne.com.br/

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Origem e transmissão: uma visão geral sobre a pandemia do COVID-19

Origem e o vírus 

Em dezembro de 2019, teve início o surto de pneumonia na cidade de Wuhan, na China, sendo os primeiros casos associados ao mercado de frutos do mar da cidade. Em pouco tempo, a doença se espalhou pela China, atingiu outros países, continentes, e tomou as proporções de uma pandemia, conforme decretado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) no dia 11 de março de 2020. No final de janeiro deste ano, a OMS  havia declarado que o novo Coronavírus era uma situação de emergência internacional, sendo um dos seis maiores problemas de saúde pública já registrados, entre eles o H1N1 (2009), a pólio (2014), o Ebola na África (2014), o Zika vírus (2016) e o surto de Ebola na República Democrática do Congo (2019). Este não é o primeiro surto, nem a primeira pandemia que a humanidade enfrenta, como exemplos históricos temos a peste negra, a gripe espanhola, e podemos aprender com as semelhanças desses episódios, como discutido no texto aqui do blog: “O que foi a gripe espanhola e o que a covid-19 tem em comum com ela?”

O agente etiológico da pneumonia foi identificado como um novo β-coronavírus, um vírus envelopado de fita única de RNA, nomeado SARS-CoV-2, e a doença foi chamada de COVID-19. Os Coronavírus são divididos em 4 gêneros, α, β, γ e δ-CoV, sendo que α e β são capazes de infectar mamíferos, enquanto que os demais causam infecções em aves. Antes do surgimento do SARS-CoV2, já existiam 6 CoVs capazes de causar infecção em humanos, contudo 4 causam apenas infecções leves, do trato respiratório superior, com um resfriado normal. Contudo outros ꞵ-coronavírus também são agentes mais agressivos, sendo capazes de causar infecções graves e até mesmo fatais, sendo que em 2003 houve um surto de SARS1 (SARS-CoV-1),e em 2012 de MERS (MERS-Cov) (Síndrome Respiratória do Oriente médio). A MERS tornou-se endêmica no Oriente Médio e desencadeou um grande surto secundário em Coreia do Sul, com alta mortalidade e sem tratamento específico. 

Existem várias teorias a respeito do início da pandemia atual, do COVID-19, no entanto nenhuma confirmada até o momento. Às informações são muito recentes e têm se atualizado constantemente e com grande velocidade, devido a preocupação mundial com este vírus. Os primeiros casos relatados na China, tinham um foco em comum, o mercado de frutos do mar. No entanto, o vírus não é transmitido pelo consumo ou manuseio desses alimentos. Neste mercado também são vendidos, de forma ilegal, animais exóticos e silvestres para consumo, que poderiam também conter o vírus. Outros Coronavírus têm como hospedeiros intermediários morcegos, roedores e camelos. O vírus MERS passou para os humanos, através do contato com camelos, e acredita-se que de alguma forma o vírus SARS-CoV-2 possa estar relacionado ao morcego, ainda que o vínculo do início da infecção não seja claro até o momento. Isso porque a análise do genoma viral, bem como análises evolutivas e filogenéticas do SARS-CoV-2 mostram que a maior similaridade do vírus humano é com o vírus do morcego. O vírus apresenta 79% de similaridade com a família SARS-CoV, e mais de 95% de similaridade com o vírus CoV RaTG13 do morcego. Esses dados reforçam a ideia, de que de alguma forma, o morcego tenha tido um papel importante na transmissão do vírus para humanos, e no início dessa pandemia. 

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Imagem 1. Características e origem do Vírus SARS-CoV-2. Imagem adaptada de Guo, et al., 2020, disponível em https://doi.org/10.1186/s40779-020-00240-0

Transmissão e diagnóstico

 O SARS-CoV-2 tem parado todo o mundo e atraído a atenção de todos, devido a sua altíssima transmissibilidade. Até o dia 05 de maio de 2020, segundo dados do Ministério da Saúde (covid.saude.gov.br), o Brasil registrou 107.780 casos confirmados, 7.321 óbitos e taxa de letalidade de 6,8%, sendo São Paulo o estado mais atingido, com mais de 30 mil casos confirmados. E estes números são ainda subestimados, devido a carência de testagens em massa na população brasileira e aos casos assintomáticos e leves. Estudo conduzido pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL), no Rio Grande do Sul, estima que o número real de casos seja até 4 vezes maior do que os confirmados.

A principal rota de transmissão se dá por contato de pessoas sadias com  gotículas expelidas do trato respiratório superior de pessoas infectadas, objetos e/ou superfícies contendo o vírus. A presença do vírus em amostras de soro, urina e fezes não permite que se descarte a possibilidade de outras vias de transmissão. No entanto, é no contato próximo com uma pessoa infectada, sintomática ou não, que está o maior risco de transmissão. Este contato próximo, como uma conversa com a pessoa infectada sem respeitar a distância mínima de 1 metro do outro, é o que permite que o vírus expelido  contamine outras pessoas ou os objetos à sua volta. A principal forma de prevenção é a lavagem de mãos frequentemente com água e sabão, uso de álcool gel (70%), e o distanciamento social. Às importâncias dessa medida são discutidas no texto aqui do blog: Achate a Curva! O que significa crescimento exponencial e o novo coronavírus 

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Imagem 2. Dicas de prevenção do Ministério da Saúde.

 O tempo médio da infecção até o aparecimento dos primeiros sintomas é de 5 dias, porém o vírus pode ficar incubado até 14 dias, sendo contagioso também nesse período. A maioria dos pacientes apresenta bom prognóstico, no entanto dados da população chinesa afetada demonstram que cerca de 18% dos infectados apresenta doença severa, e 3,5% de letalidade. Crianças podem ser importantes vetores da doença, pois a maioria não apresenta sintomas característicos, ou até mesmo nenhum sintoma, mas são transmissoras. A infecção nosocomial (dentro do ambiente hospitalar) também tem se mostrado um grave problema. Os casos entre profissionais da saúde correspondem a 3,8% do total, sendo de suma importância disponibilidade e uso dos EPI (equipamento de proteção individual) e EPC (equipamento de proteção coletiva) para o trabalho na linha de frente, garantindo a segurança de profissionais e pacientes.

Dentre os sintomas mais comuns estão febre, tosse, mal-estar, fadiga e dor de cabeça, alguns poucos pacientes apresentam sintomas do trato gastrointestinal, como vômito e diarreia. Estudo recente mostra também a presença do vírus causando conjuntivite. O sintoma que deve ser um alerta maior na observação desses pacientes é a dificuldade respiratória, pois está relacionada a forma mais severa da doença.

Os idosos (>65 anos) e pessoas com doenças crônicas (hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes, doenças cardiovasculares, imunossupressão) apresentam complicações com maior frequência e o quadro do COVID-19 tende a evoluir rapidamente nestes pacientes. As complicações incluem síndrome do desconforto respiratório agudo, choque séptico, acidose metabólica difícil de corrigir, disfunção da coagulação, e falência múltipla dos órgãos.

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Imagem 3. Características do hospedeiro que contribuem para a severidade da doença. Imagem adaptada de Guo, et al., 2020, disponível em https://doi.org/10.1186/s40779-020-00240-0

O padrão-ouro para o diagnóstico é o PCR (reação em cadeia da polimerase) em tempo real de amostras respiratórias para detecção do material genético do vírus, confirmado por sequenciamento de nova geração, e você pode ler mais sobre isso aqui: Aplicação da Biologia Molecular no Diagnóstico da COVID-19Existem também testes sorológicos, que detectam a presença de anticorpos IgG e IgM contra o vírus. Os testes moleculares são mais sensíveis e específicos, já os testes sorológicos podem apresentar resultado negativo no período de até 7 dias após a infecção, devido a janela imunológica, ou seja, ainda não houve tempo suficiente para que o organismo produza anticorpos. Outras alterações laboratoriais refletem a resposta inflamatória do paciente, porém são pouco específicos. Testes para outros vírus respiratórios, como Influenza A e B, e o vírus Sincicial Respiratório, tem sua importância aumentada neste momento para diagnóstico diferencial e de exclusão.

 

Resposta imune e Opções terapêuticas

A resposta imune é de máxima importância para o controle e resolução da infecção. O SARS-CoV-2 infecta as células humanas pela ligação da proteína S viral ao receptor de angiotensina do tipo 2 (AT2), fusionando sua membrana as células e liberando o seu RNA. O RNA viral é reconhecido por receptores do tipo Toll como um fator estranho (padrão associado à patógenos), desencadeando então uma série de ações do sistema imunológico. A presença de anticorpos em quantidade suficiente para neutralizar o vírus é a chave no processo de controle da infecção. Na ausência de uma resposta forte e específica, o vírus continua se replicando e o sistema imune entra em um estado pró-inflamatório generalizado, conhecido como “tempestade de citocinas”, que causa danos ao próprio organismo.

Drogas antivirais como inibidores da neuraminidase, ganciclovir, aciclovir e ribavirina e corticoesteróides não possuem ação no COVID-19 e não são recomendados. O fármaco antiviral remdesivir apresenta atividade frente a vírus de RNA, e foi eficaz no tratamento do primeiro caso de COVID-19. A cloroquina é um medicamento utilizado para o tratamento da malária e doenças autoimunes com potencial no tratamento do COVID-19, apesar do mecanismo de ação sobre o vírus ainda não ser conhecido. No entanto, alguns estudos já mostraram a ineficácia do tratamento e efeitos adversos graves , inclusive com risco aumentado de morte.  Na Coréia do Sul  e na China foi demonstrada a diminuição da carga viral com uso de lopinavir/ritonavir (Kaletra®) no tratamento de pacientes com COVID-19. Além disso, protocolos com combinação de práticas da medicina Chinesa tradicional e a medicina Ocidental demonstraram bons resultados no tratamento dos casos graves em relatos na China. Outra alternativa em estudo, é o uso do plasma de pacientes convalescentes (terapia de imunização passiva), pois o mesmo contém anticorpos neutralizantes específicos para o vírus.

Não há, até o momento, tratamentos específicos para o COVID-19, sendo o principal objetivo a correção sintomática, principalmente da insuficiência respiratória, sendo que muitos pacientes cursam com necessidade de ventilação mecânica. Isso reforça a necessidade de ensaios clínicos com novas drogas e combinações para o tratamento desses pacientes, permitindo o controle dessa pandemia.   Os cientistas de todo o mundo estão buscando diariamente as respostas para tantas perguntas que ainda temos sobre o SARS-Cov2 e o COVID-19. No entanto, enquanto não temos uma solução, a OMS e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) recomendam a manutenção do isolamento social e a adoção de higiene respiratória para a população, para reduzir a exposição ao vírus, devido a ausência de vacinas, ou tratamento específico e o crescimento exponencial do número de casos. 

 

Referências:

Guo et al. Military Medical Research (2020) 7:11 https://doi.org/10.1186/s40779-020-00240-0 The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak – an update on the status

 Huilan Tu ,   Sheng Tu ,   Shiqi Gao ,   Anwen Shao ,   Jifang Sheng ,  The epidemiological and clinical features of COVID-19 and lessons from this global infectious public health event, Journal of Infection(2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.04.011

https://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2020/04/15/universidade-de-pelotas-faz-pesquisa-sobre-a-propagacao-do-coronavirus-no-pais.ghtml

Coronavírus – Ministério da Saúde. https://covid.saude.gov.br

Gao Y, Li T, Han M, Li X, Wu D. et al. Diagnostic Utility of Clinical Laboratory Data Determinations for Patients with the Severe COVID-19.J Med Virol, March 17 2020. doi: 10.1002/jmv.25770.

 

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Achate a Curva! O que significa crescimento exponencial e o novo coronavírus

Desde que a pandemia de COVID-19 começou, você já deve ter ouvido falar várias vezes sobre o novo mantra global: “achatar a curva”. Essa curva que todos estão comentando é o gráfico que relaciona o número de casos da doença com o tempo que se passou desde a primeira infecção registrada.

Ou seja, achatar a curva significa garantir que o número de casos da doença cresça de forma menos rápida e menos agressiva, a fim de garantir que os sistemas de saúde ao redor do mundo consigam atender a todos os casos graves que exijam internação. Se os sistemas de saúde conseguem atender à demanda, menos pessoas infectadas morrerão, já que poderão ser atendidas caso cheguem a um estado grave. Além disso, pessoas que precisarão ser internadas em hospitais por quaisquer outros motivos, como doenças cardíacas, acidentes e pressão alta, também terão mais chances de serem atendidas e sobreviverem.

Figura 1 – Achate a curva! Créditos: Stephanie King – University of Michigan (https://news.umich.edu/pt-br/achatando-a-curva-do-covid-19-o-que-significa-e-como-voce-pode-ajudar/)

Esta curva, que a maioria dos países do mundo está trabalhando duro para achatar, é baseada em modelos matemáticos já adotados por experts em epidemiologia. O início dela é marcado pelo dia do primeiro caso confirmado, que é considerado o “dia 1”. O dia seguinte é considerado o “dia 2”, em seguida o “dia 3”, e assim por diante. No início, a curva tem um comportamento aproximadamente exponencial, ou seja, o número de casos novos em determinado dia é proporcional ao próprio dia. Em outras palavras, a taxa de variação do número de casos aumenta conforme o número de dias decorridos desde o dia 1 aumenta, de forma proporcional.

Figura 2 – Curva de crescimento exponencial. Créditos:Google.

Isso acontece porque o número de pessoas infectadas depende do número de pessoas que já eram contagiosas antes. No caso do coronavírus, cada pessoa infectada transmitirá o vírus em média para 2.3 pessoas. Ou seja, um grupo de 10 pessoas infectadas transmitem o vírus para 23 pessoas, totalizando 33 pessoas. Essas 33 pessoas transmitirão o vírus para aproximadamente 76 pessoas, totalizando 109 pessoas. Estas contaminarão mais 250 pessoas, totalizando 360 pessoas, e assim por diante, enquanto cada uma destas pessoas estiver contaminada (mesmo sem apresentar sintomas) e tendo contato com outras pessoas.

O COVID-19 é menos contagioso que doenças como o sarampo, em que cada pessoa infectada contamina em média 18 outras pessoas. Mas ao contrário do sarampo, ainda não temos vacina para o novo coronavírus, o que significa que apenas pessoas que já foram contaminadas e sobreviveram tem chances de estarem imunizadas – embora esta imunização ainda precise ser mais investigada.

Figura 3 – No começo, a curva de número de casos tem comportamento aproximadamente exponencial. Adaptado de Johns Hopkins Coronavirus Resource Center (https://coronavirus.jhu.edu/data/new-cases)

O tempo de incubação do novo coronavírus é de alguns dias. As pessoas que estão manifestando sintomas da doença agora podem ter sido contaminadas semana passada, então o “dia 1”, que representa o primeiro dia em que houve um caso confirmado da doença em determinado país ou região, na verdade indica apenas o primeiro caso que, após vários dias de incubação, tornou-se grave o suficiente para que a pessoa contaminada procurasse ajuda médica.

Mais que isso, esta pessoa precisa ter tido acesso ao teste para saber se foi contaminada com o vírus ou não. Alguns resultados de testes no Brasil levam mais de duas semanas para sair. Ou seja, somado ao tempo de incubação, o resultado positivo de hoje pode estar refletindo uma contaminação que aconteceu há três semanas. Apesar do atraso e das falhas para reportar todos as mortes causadas pela pandemia, o Brasil acaba de entrar para o ranking dos dez países mais afetados. Os dados alarmantes que temos agora são na verdade uma representação de como a real situação estava há algumas semanas.

Não só as pessoas testadas estão transmitindo o vírus, mas sim todas pessoas que foram contaminadas mesmo que elas não saibam disso, e mesmo que elas nunca sejam testadas. Algumas das pessoas contaminadas morrerão, e algumas sobreviverão com grandes chances de estarem imunizadas, o que significaria que elas passam a se tornar menos susceptíveis a desenvolverem a doença.

Contudo, é infactível (além de eticamente questionável) esperar que a pandemia passe naturalmente contando apenas com a imunização das pessoas recuperadas. O número de pessoas que morreriam seria altíssimo. Especialistas estimam que no Brasil mais de 2 milhões de pessoas morreriam se nenhuma medida de distanciamento social fosse tomada.

As medidas de isolamento social que estão sendo adotadas no mundo todo são fundamentais para que a taxa de contaminação diminua. Mesmo pessoas sem sintomas típicos da doença podem estar contaminadas, e o isolamento social reduz a chance de que cada pessoa transmita o vírus para outras pessoas, que transmitiriam para outras pessoas e assim por diante.

Para além dos modelos matemáticos, estamos lidando com números reais e com pessoas reais ficando doentes e morrendo. Mais de 5.500 brasileiros e brasileiras já faleceram confirmadamente por infecção pelo novo coronavírus até o dia da publicação deste artigo. O isolamento social salva vidas, e ficar em casa sempre que possível em tempos de pandemia é não apenas um ato de auto-proteção mas também um ato de cidadania e colaboração com o bem-estar do país.

Referências:
Centro de Recursos sobre o Coronavírus da Universidade Johns Hopkins
Universidade de Michigan
The New York Times
Math is Fun
Wikipedia
The Washington Post
Global news
Seti Institute
The Conversation

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Maternidade no Brasil – Uma escolha?

Maternidade no Brasil - Uma escolha 1Crédito: Jirka.  Acesso aqui

A pergunta causa estranheza em tempos em que as escolhas pessoais não apenas são valorizadas, mas também servem de justificativa para boa parte das ações cotidianas. Mulheres inclusive vêm pleiteando a possibilidade de escolher, de possuir autonomia sobre seus corpos e projetos de vida – o que, evidentemente, se estende à maternidade. No entanto, essas demandas tão enfáticas por tomar decisões da forma mais livre possível respondem a um cenário complexo.

De acordo com a Secretaria de Atenção à Saúde, pelo menos metade das gestações brasileiras não são planejadas, embora possam ser desejadas.1 A pesquisa Nascer no Brasil: Inquérito Nacional Sobre Parto e Nascimento – realizada em hospitais públicos (conveniados ao SUS) e privados entre fevereiro de 2011 e outubro de 2012 pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz) – apurou que 55.4% das gestações nacionais não são planejadas.2 Ao entrevistarem puérperas (mulheres que estão passando pelo puerpério, período desde o parto até que os órgãos genitais e o estado geral da mulher voltem ou ao menos se assemelhem às condições anteriores à gestação), alguns estudos encontraram valores em torno de 60% de gravidezes não planejadas no país.3

Infográfico Pesquisa Nascer no Brasil ENSP-FiocruzInfográfico gerado pelo Inquérito Nacional Sobre Parto e Nascimento, ENSP/Fiocruz. Acesso aqui

Esses dados se tornam importantes ao considerarmos que o planejamento de uma gestação envolve, ao mesmo tempo, o desejo e a intenção de engravidar. O desejo representa um sentimento que não necessariamente conduz a uma ação. E a intenção está ligada a fatores como o contexto sociocultural da mulher, apoio do(a) parceiro(a) ou da família e inserção no mercado de trabalho.4 A falta de coexistência entre esses elementos pode resultar em situações de insatisfação e abalo. Em entrevista conduzida para dissertação de mestrado profissional em Atenção Primária à Saúde, por exemplo, uma primigesta (mulher que está grávida pela primeira vez, em sua primeira gestação) relatou sua experiência com o teste rápido de gravidez. Segundo ela, ao descobrir que aquela gestação era desejada, a enfermeira revelou: “eu nem lembro da última vez que eu dei um resultado [positivo para gravidez] que a mãe ficou feliz”.5

Tal cenário se agrava em um país no qual a) o aborto é criminalizado e b) os índices de violência sexual contra mulheres são alarmantes.

Quanto ao primeiro aspecto, se grande parte das gravidezes não são planejadas e, exceto em casos comprovados (sendo esta comprovação excessivamente burocrática) de estupro, feto anencefálico ou risco de vida à mãe, não se pode interromper a gestação, significa que, pelas leis brasileiras, a mulher é obrigada a gestar e parir a(s) criança(s) caso engravide – mesmo que não queira, não possa, não esteja preparada. Entre 2012 e 2017, foram registrados 85 processos criminais por aborto no Brasil, sendo que a maioria das denúncias contra aquelas que praticaram ou auxiliaram em algum aborto partiu de familiares e profissionais de saúde.6 Além disso, o aborto legal é negado em 57% dos hospitais que o governo indica para o procedimento.7

Quanto ao segundo aspecto, em 2018 o anuário sobre crimes violentos do Fórum Brasileiro de Segurança Pública divulgou que o número de estupros contra mulheres registrados no país em 2017 ultrapassou 60 mil. Todavia, apenas cerca de 10% dos casos são denunciados. O número anual de ataques sexuais a mulheres, portanto, estaria em torno de 600 mil.8 Somam-se a isso outras violências que também podem resultar em gestações involuntárias. Os relacionamentos abusivos respondem por boa parte dessas possibilidades. Dados reunidos pela ONG Artemis apontam que três em cada cinco brasileiras sofreram, sofrem ou sofrerão violência em um relacionamento afetivo.9 Obrigar a companheira a ter relações sexuais sem vontade foi apontado enquanto prática por parte de homens que, em pesquisa conjunta realizada pelo Data Popular e o Instituto Avon em 2013, admitiram já terem sido violentos com a(s) parceira(s).10 Podemos inferir que o número de mulheres pressionadas a fazerem sexo sem proteção nesse tipo de relacionamento também seja elevado, o que pode acarretar em gravidezes não planejadas/desejadas.

Maternidade no Brasil - Uma escolha 3Gráfico da pesquisa Percepções dos homens sobre a violência doméstica contra a mulher, Data Popular/ Instituto Avon. Acesso aqui 

Tal conjuntura integra o que se denomina maternidade compulsória: conjunto de práticas sociais, culturais e políticas que levam as mulheres a se tornarem ou desejarem ser mães sem que isso represente de fato uma escolha, já que as opções disponíveis à mulher seriam tornar-se uma pária social (vale lembrar que, além do baixo investimento em asilos públicos, não existe auxílio governamental a mulheres sem filhos que venham a necessitar de cuidados durante a velhice) ou ceder às pressões maternais que sofre desde a infância. Em outras palavras, mecanismos que naturalizam a maternidade, posta como norma e, para muitas, colocada enquanto única opção disponível (e cabível) às mulheres, sendo a não maternidade sequer apresentada como existente.

Diante do exposto, cabe refletir: afinal, no Brasil, quem de fato pode e consegue escolher se tornar mãe?

1 SECRETARIA de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco/ Ministério da Saúde. 1 ed. rev. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013.

2 Nascer no Brasil. Principais resultados. [sem data informada]. Disponível em: https://bit.ly/2vfQke3.

3ANVERSA, Elenir Terezinha Rizzetti et al. Qualidade do processo da assistência pré-natal: unidades básicas de saúde e unidades de Estratégia Saúde da Família em município no sul do Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 28, n. 4, p. 789-800, abr. 2012.

4 BORGES, Ana Luiza Vilela et al. Planejamento da gravidez: prevalência e aspectos associados. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 45, n. 2 (esp.), p. 1679-1684, 2011.

5 NUNES, Priscila Bizzotto. Análise do pré-natal na Atenção Primária à Saúde com base no método clínico centrado na pessoa: perspectiva de gestantes em Clínicas da Família do Rio de Janeiro. Dissertação (Mestrado Profissional em Atenção Primária à Saúde) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2019.

Universa. Processadas por aborto. [13/09/2019]. Disponível em: https://bit.ly/2Vv2GYQ.

7 Folha de S. Paulo. Aborto é negado. [19/06/2019]. Disponível em: https://bit.ly/2MXXr3p.

8 Jornal Nacional. Casos de estupro aumentam no Brasil. [10/08/2018]. Disponível em: https://glo.bo/2BipK4o.

9 Artemis. Violência doméstica. [sem data informada]. Disponível em: https://bit.ly/2Sy4GhZ.

10 TEIXEIRA, Thainá Battesini. Relacionamentos abusivos. Movimento de Mulheres Olga Benário do Rio Grande do Sul. [06/11/2016]. Disponível em: https://bit.ly/38nCi8I.

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O dia em que a Terra parou: crises e oportunidades para pensar a vida na atualidade

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Acervo pessoal

Há alguns meses, dificilmente imaginaríamos a situação de confinamento que estamos vivendo hoje. Naquele momento, o COVID-19 era algo que estava no radar, mas ainda bem distante, sendo mais um problema internacional, do que algo que poderia trazer as drásticas mudanças vivenciadas atualmente. No dia 11 de março de 2020, a OMS define que estamos numa pandemia do novo coronavírus, anunciando a extensão e a gravidade do que estaria por vir. A velocidade de disseminação da doença acaba coincidindo com as transformações acarretadas na vida de todas as brasileiras nas últimas semanas. A maior parte dos estados brasileiros decretou o “distanciamento social”, recomendando que as pessoas deixassem de circular livremente e proibindo aglomerações. Todos os serviços considerados não essenciais pararam de funcionar e eventos coletivos foram adiados ou cancelados.

Do ponto de vista prático, cada pessoa teve seu cotidiano diretamente impactado em todas as suas esferas: trabalho, educação e vida social para resumir os principais eixos. As instituições tiveram que se adaptar à necessidade de reclusão populacional imposta para diminuir o contágio e evitar o colapso dos serviços de saúde. Home office e aulas online passaram a ser a rotina de muitas famílias brasileiras, estabelecendo um arranjo familiar nunca visto antes. Nesse sentido, torna-se difícil vislumbrar quais serão as consequências psicossociais dessa nova dinâmica de vida, no entanto, fica fácil perceber que não sairemos os mesmos dessa pandemia.

Pensando nas relações pessoais, fortes desafios estão sendo colocados para as famílias, diante da imposição de uma convivência intensa e prolongada restrita à rotina domiciliar. Um fator que não pode deixar de ser mencionado, se refere à ausência de trabalhadoras domésticas nas casas das classes média e alta, exigindo que as famílias se organizem nessa gestão cotidiana. Trata-se de uma excelente oportunidade para construir uma divisão de tarefas domésticas e cuidado com os filhos mais igualitária e justa, a partir da inclusão dos homens, redefinindo esses papéis sociais e problematizando questões de gênero tão silenciadas no mundo doméstico.

Para dar conta dessas diversas mudanças, uma série de dicas, manuais, recomendações e orientações brotaram no mundo virtual com o objetivo de apaziguar as dificuldades que advém de uma situação de confinamento. Ansiedade, depressão e síndrome do pânico estão entre os principais quadros de saúde mental que têm assolado as sociedades contemporâneas. Para profissionais de saúde, é interessante conhecer o guia de saúde mental da OMS para emergências humanitárias que foi recentemente traduzido para o português pela sua contribuição no manejo de casos, especialmente em contextos difíceis como essa pandemia do coronavírus. Diante desse contexto, especialistas do campo da saúde mental avaliam que essa situação de confinamento é preocupante e deve ser a atenção devida, considerando que aproximadamente 4,5 bilhões de pessoas estão nessa condição. As indefinições não apenas sobre quando se encerrará o confinamento, mas sobretudo a impossibilidade de vislumbrar as consequências pós-pandemia e as inseguranças a que todas estamos submetidas são aspectos importantes que afetam diretamente nossas vidas e também nossa saúde mental.

Sabemos que uma coisa é desejar ficar em casa, outra coisa completamente distinta é ser obrigada a ficar em casa. Dizendo de modo mais enfático: não poder sair de casa. Essa “pequena” diferença pode se tornar um fator extremamente estressor e/ou ansiogênico para muitas pessoas. O que podemos afirmar é que essa conjuntura de confinamento acentua dificuldades e conflitos preexistentes, ou seja, uma pessoa ansiosa tende a ficar mais ansiosa; um indivíduo hipocondríaco tem uma propensão a agravar seus sintomas; uma situação de violência de gênero apresenta uma probabilidade de piora e assim por diante. No Rio de Janeiro, nos primeiros dias de confinamento, verificou-se o aumento de 50% de casos de violência doméstica, representando aproximadamente 70% da demanda de plantão da Justiça nessa localidade. Preocupado com essa situação, o Estado de São Paulo está viabilizando que ocorrências de violência doméstica possam ser relatadas diretamente no site da Polícia Civil, divulgando também um passo a passo de como fazer a denúncia.

Vale ressaltar que uma tendência não significa uma profecia, ou melhor dizendo, poder agravar não quer dizer necessariamente que irá agravar. Diversas outras variáveis estão em jogo nessa dinâmica, podendo resultar em diferentes cenários. A capacidade das pessoas em lidar com adversidades, o livre arbítrio e as redes de apoio são fundamentais nessa complexa matemática da vida cotidiana.

O psicanalista Christian Dunker, em recente entrevista, falando sobre as reações das pessoas diante da pandemia, compreendeu existir três grandes grupos de pessoas: os “tolos” que negam a situação e seguem sua vida como se nada houvesse; os “desesperados” que ficam reféns do contexto e se sentem completamente impotentes e os “confusos”, que oscilam entre os dois primeiros. Talvez seja o momento de construirmos o quarto grupo como sendo aquele que consegue reconhecer a gravidade da conjuntura sem se deixar paralisar e, ao mesmo tempo, é capaz de extrair possibilidades diante de tamanha adversidade.

Fazendo uma alusão ao clássico de Raul Seixas, podemos aproveitar esse momento em que a Terra parou para perceber a vida que levamos e o que, de fato, desejamos dessa vida que levamos. Além das fortes e abruptas restrições impostas, fica evidente como literalmente tivemos que parar, algo impensável em contextos neoliberais comandados pelos imperativos de lucro e produtividade. Os modelos usuais de trabalho, educação, consumo, lazer e meio ambiente já estão sendo repensados nessas poucas semanas de confinamento mundial, começando a incomodar o sistema socioeconômico vigente. Os elementos para pensarmos uma organização social distinta da atual já estão se colocando no cenário, possibilitando a adoção de uma nova forma de vida.

Nesse sentido, podemos olhar essa situação como um convite para perceber essa crise, na perspectiva oriental, ou seja, crise não apenas como uma situação difícil, mas também como oportunidade. Assim, fica a reflexão: já que fomos obrigadas a parar, o que realmente importa?

Referências:

OMS afirma que COVID-19 é agora caracterizada como pandemia. Disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=6120:oms-afirma-que-covid-19-e-agora-caracterizada-como-pandemia&Itemid=812. Acesso em 15 mar 2020.

Manejo Clínico de Condições Mentais, Neurológicas e por Uso de Substâncias em Emergências Humanitárias. Guia de Intervenção Humanitária mhGAP (GIH-mhGAP). Disponível em: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51948/9789275722121-por.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Acesso em 2 abr 2020.

Especialistas pedem mais atenção à saúde mental por confinamento. Disponível em: https://www.uol.com.br/vivabem/noticias/afp/2020/04/19/especialistas-pedem-mais-atencao-a-saude-mental-por-confinamento.htm?cmpid=copiaecola. Acesso em 19 abr 2020.

Violência doméstica cresce 50% na quarentena do Rio de Janeiro. Disponível em: https://www.uol.com.br/universa/noticias/redacao/2020/03/24/violencia-domestica-rj-quarentena.htm. Acesso em 19 abr 2020.

Passo a passo para você registrar ocorrência de violência doméstica e familiar contra a mulher. Disponível em https://api.tjsp.jus.br/Handlers/Handler/FileFetch.ashx?codigo=119216. Acesso em 19 abr 2020.

Christian Dunker: a pandemia no divã. Disponível em: https://www.bbc.com/portuguese/geral-52160230. Acesso em: 7 abr 2020.