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Programa Mais Médicos

Com as mudanças populacionais, epidemiológicas e econômicas, os sistemas de saúde em diversos países do mundo têm passado por mudanças. No Brasil, o fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS) é uma estratégia de desenvolvimento social, possibilitando importante melhoria na qualidade de vida da população brasileira. A porta de entrada preferencial do sistema é a Atenção Básica à Saúde, onde atuam os trabalhadores mais próximos às residências e cotidiano das pessoas. O acesso aos cuidados em saúde vem melhorando, mas o princípio constitucional de integralidade no SUS ainda é um grande desafio.

A integralidade, como já foi colocado nesta coluna, compreende e reforça a importância do olhar singular a cada pessoa e sua inserção com qualidade no SUS, em uso da Rede de Atenção à Saúde. Essa aplicação exige uma série de ações estruturantes para se consolidar e uma dessas ações é a distribuição de profissionais da área da saúde em território nacional.

A desigualdade geográfica na distribuição de médicos é uma realidade ao redor do mundo. De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), 50% da população mundial vive em áreas remotas, tendo acesso a 25% de cobertura médica. No Brasil, de acordo com o Ministério da Saúde (MS), 81% dos estados tinham uma densidade de distribuição de médicos por habitante abaixo da média nacional antes de 2013. A tabela do MS divulgada em 2014 é pautada na variável de médicos a cada 1000 habitantes e o Brasil conta com uma proporção de 1,8 médicos/1000 habitantes. Cinco desses estados possuíam um médico  a cada 100 mil habitantes. Abaixo, segue a tabela do MS com dados sobre a distribuição de médicos em diversos países latino-americanos à esquerda e americanos e europeus à direita, finalizando com os dados de Cuba.

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Diversos países têm buscado estratégias para ampliar a cobertura da atenção básica em áreas vulneráveis, atraindo profissionais de saúde para estas regiões, como:

  • Políticas de regulação, tais como serviço obrigatório;
  • Incentivos monetários, tais como bolsas de estudo;
  • Incentivos não monetários, como extensão de visto de permanência para estrangeiros ²

    No Brasil, iniciativas foram tomadas para suprir a falta de médicos nos territórios de maior vulnerabilidade. Algumas dessas iniciativas foram os programas de interiorização, visando levar atendimento médico ao interior, (foram três programas de interiorização desenvolvidos, de 1976 a 2011) e o Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (PROVAB). Com a experiência de cada programa, foi-se desenhando a complexidade da questão da redistribuição profissional no país. Assim, foi observado que as medidas deveriam expandir a questão do contrato de médicos e considerar aspectos como formação profissional e processo de trabalho. Ainda dentro do PROVAB, em 2013, a contratação dos médicos passou a ser feita pela esfera federal, o valor da bolsa aumentou e foi ofertado um percentual adicional na nota da prova de residência médica aos participantes do programa.

    Em outubro do mesmo ano, foi instituída a Lei 12.871/2013, do Programa Mais Médicos. O mesmo possui três eixos de ação:

  • Infraestrutura: investimento nas redes de atenção à saúde, prioritariamente na atenção básica à saúde;
  • Educação: ampliação e reformas educacionais dos cursos de graduação em medicina e residência médica;
  • Projeto Mais Médicos para o Brasil: fornecimento de médicos em áreas vulneráveis. ²

O processo de instituir os profissionais no Brasil passou por uma série de questões técnicas. O médico deveria passar por quatro semanas de treinamento intensivo realizado pelas universidades brasileiras (linguagem clínica, protocolos assistenciais e SUS). Após isso, o médico recebe o Registro Único do Ministério da Saúde para atuar por um período restrito de tempo, por contrato, de no máximo três anos. Com possibilidade de prorrogação por até mais 3 anos. A prioridade de adesão foi dada aos médicos brasileiros, que preencheram 45% das vagas.Em relação à parceria com a Educação, as Universidades Brasileiras garantiam a supervisão dos participantes e o processos de educação permanente dentro do Programa, fazendo muita diferença na organização do cotidiano de trabalho.

Cabe ressaltar que o chamamento internacional alinhado aos aspectos educacionais proporcionam uma construção de processo de trabalho que valoriza a atenção básica. Isto é, tanto a entrada de profissionais de outros países, com uma formação anterior voltada para saúde pública, quanto a proposta do Programa Mais Médicos de fortalecer a educação médica no Brasil são marcadores de propostas de enfrentamento à iniquidade e fortalecimento da integralidade e princípios e diretrizes do SUS.

Os objetivos de implementar e viabilizar esse Programa são, além de ampliar o acesso, montar um acompanhamento com qualidade. Nesse sentido, a medicina cubana é favorável, pois é especialista em saúde pública e atenção básica.

O processo de formação em Medicina de Cuba é pautado na valorização da saúde pública. A taxa de mortalidade no país é de 4,6 a cada mil crianças nascidas, e a expectativa de vida é de 77,9 anos (dados de janeiro de 2013). No Brasil, a taxa de mortalidade é de 15,6 para mil bebês nascidos, de acordo com o IBGE/2010. Esse dado é representativo para um diagnóstico de saúde local.

Em 2014, estimava-se que Cuba dispunha de cerca de 38 mil profissionais de saúde ligados à política de acordos de cooperação internacional com mais de 60 países (em casos humanitários ou de desastres, o envio é voluntário). Para Cuba, a Medicina não é curativa necessariamente, ela faz uma escuta à demanda do paciente e traça junto com ele os caminhos possíveis.

Em um estudo realizado pela Universidade de Brasília, a Universidade Federal de Minas Gerais e a Escola Superior de Ciências da Saúde do Distrito Federal, ³ que analisou os resultados da implementação do Programa, foi observado que:

  • houve redução de internações hospitalares em mais de 50% de municípios com escassez de profissional;
  • 91,2% dos municípios na região Norte foram atendidos ( média de 4,9 médicos por município);
  • aumento de 33% no número de consultas realizadas nas cidades atendidas;
  • aumento de 32% de visitas domiciliares realizadas nas cidades atendidas;
  • 57% dos pacientes não tiveram dificuldade em compreender os médicos estrangeiros;
  • 521 mil internações foram evitadas, economizando um terço do planejamento financeiro anual em 2015.

Nas análises qualitativas³, constatou-se que houve alto grau de satisfação nas dimensões “tempo de espera para agendar a consulta” e “atendimento durante a consulta”. Os pacientes relataram que foram ouvidos, as informações foram trocadas de modo simples e que foram compreendidas e que a privacidade foi respeitada. Em relação aos gestores, foi apontado no estudo que eles observaram melhora na integração do médico com as equipes, ampliação da capacidade de diagnóstico de território e maior rapidez para acontecer o atendimento, além do acompanhamento contínuo.

Considerando os resultados apresentados, é possível identificar que o Programa Mais Médicos cumpriu com boa parte de seus objetivos nos anos apresentados.  O diferencial estratégico do Programa, que possibilitou esse tipo de resultado apresentado, além da articulação intrínseca com a Educação, foi a realização de chamamento internacional de profissionais. Em um período menor do que um ano de Programa, 3.785 municípios foram contemplados com 14.462 médicos e 49 países participaram do programa. Das 18.240 vagas, 8.332 são cubanos, 4.525 brasileiros formados no Brasil, outros 2.824 brasileiros que estudaram no exterior e 451 médicos intercambistas de outras nacionalidades. Cerca de 2 mil postos não foram preenchidos. Com Cuba, foi firmado um acordo de cooperação, com participação e validação da Organização Pan-Americana de Saúde.

A recente saída dos médicos cubanos do Programa Mais Médicos pode colocar em risco os resultados positivos apresentados. Das vagas disponibilizadas a brasileiros, poucas foram preenchidas. É necessário refletir sobre o papel da saúde pública no Brasil e os caminhos possíveis para que todas e todos possam ter acesso de qualidade ao cuidado em saúde.

Referências:

1- Princípios do SUS: https://cientistasfeministas.wordpress.com/2016/08/24/o-sus-as-redes-de-atencao-e-o-direito-a-saude/

2- Oliveira, FP. et al. Mais médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional.  Interface 19 (54) Jul-Sep 2015 https://doi.org/10.1590/1807-57622014.1142

3- Santos. LMP. et al. Programa Mais Médicos: uma ação efetiva para reduzir iniquidades em saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 20(11):3547-3552, 2015.

4- Collar, JM. et al. Formulação e impacto do Programa Mais Médicos na atenção e cuidado em saúde: contribuições iniciais e análise comparativa. Saúde em Redes. 2015; 1 (2): 43-56.

5- BRASIL. Lei 12871. Ministério da Saúde. http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Lei/L12871.htm.

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Corpo feminino, primeiro território violado: estupro como ferramenta de tortura e genocídio

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Imagem da Internet

Começo este texto trazendo fragmentos do artigo da Veronique Nahoum-Grappe (2011), intitulado Estupros: uma arma de guerra, “os estupros sistemáticos em tempos de guerra visam destruir até populações martirizadas. É no ventre das mulheres que se encarna a loucura genocida dos homens. Violências extremas, gestações não desejadas, transmissões do HIV.” E ela cita exemplos da ex-Iugoslávia e de Ruanda, eu cito o estupro das mulheres negras no Brasil como ferramenta do genocídio da população negra.

O intelectual negro Abdias do Nascimento nos explica sobre isso em seu livro “O Genocídio do Negro Brasileiro” (que teve sua primeira edição lançada em 1977 e com nova edição em 2017), e em um dos capítulos ele vai tratar sobre estratégias de branqueamento da população brasileira. Segundo ele, o processo de miscigenação, fundamentado na exploração sexual da mulher negra, foi erguido como um fenômeno de puro e simples genocídio. O problema seria resolvido pela eliminação da população afrodescendente. Com o crescimento da população mulata, a raça negra iria desaparecendo sob a coação do progressivo clareamento da população do país.

A programação deliberada dos estupros, chamados de “estupros sistemáticos” define seu sentido genocida, ao considerar que tocar o gene no lugar em que esse se reproduz, no ventre das mulheres, permite eliminar, na imaginação, toda a comunidade inimiga ou não desejada em sua essência coletiva (Veronique, 2011).

Com isso, o texto tem como proposito dialogar com a ideia do corpo feminino como primeiro território violado em zonas de guerra, conflitos e operação militar. As estruturas de opressão, no qual atravessam, o racismo, sexismo e o patriarcalismo, identificam os corpos das mulheres territórios repletos de identidades, com marcas de uma população, um povo ou uma etnia/raça. Neste sentido, os estupros realizados têm como princípio a violação do corpo da mulher e a negação da vida, estendida à comunidade, o corpo não está só, ele carrega histórias.

Ao pensar no corpo como território, resgato um texto da feminista Silvia Camurça e nele ela diz “a ideia de ‘nosso corpo, nosso território’, propomos tomar o corpo como território onde nossa vida habita, algo inseparável da própria vida que se realiza através e pelo corpo, nossa base material de existência humana: meu corpo sou eu”. Com isso essa insígnia “nosso corpo, nosso território” mantém o centro da demanda e da denúncia colocada em público nos anos 1970 (‘nosso corpo nos pertence’) e vincula à luta contra a expropriação de outros territórios, lugares de existência coletiva, luta travada por mulheres e homens, quilombolas e de populações tradicionais do Brasil e de outros países da América Latina (Nosso corpo, nosso primeiro território!).

Afunilando o diálogo, trago alguns exemplos recentes, o caso amplamente divulgado, das meninas e mulheres da Nigéria que foram sequestradas e estupradas pelo grupo extremista Boko Haram, segundo o relatório das (Nações Unidas) ONU, o grupo utiliza da violência sexual como tática de guerra, além de levar as mulheres e meninas para o casamento forçado e escravidão sexual, segundo estimativa da ONU são cerca de 7.000 envolvidas neste ambiente de violência (Estado Islâmico e Boko Haram usam estupro como tática de guerra, diz ONU).

No México, mulheres foram estupradas por policiais, durante uma operação policial que reprimiu duramente uma manifestação em San Salvador Atenco, no Estado do México, no centro do país em 2006. O país foi acusado de tortura sexual na Corte Interamericana de Direitos Humanos, este caso foi relatado recentemente pela BBC News (‘Fui estuprada por vários policiais’: as mulheres que acusam o México de tortura sexual).

A Ouvidoria Externa da Defensoria Pública do Rio de Janeiro recebeu relatos, agora em 2018,  de uma série de violações praticadas por militares desde o início da intervenção federal na segurança pública do Estado e que meninas estão sendo estupradas por policiais durante a intervenção, além disso, as meninas também sofrem abuso sexual durante a abordagem da polícia ao serem revistadas por Policiais Militares homens, o que contraria a lei — o artigo 249 do Código de Processo Penal afirma que a busca em mulher será feita por outra mulher, se não importar retardamento ou prejuízo da diligência (Policiais estupraram meninas durante intervenção no Rio, aponta relatório da Defensoria Pública).

Para Veronique (2011) o estupro é, por excelência, o crime de profanação contra o corpo feminino e, por meio dele, contra toda a promessa de vida do conjunto da comunidade. Neste sentido, a feminista negra Kimberlé Crenshaw critica a ausência do olhar pela ótica da discriminação interseccional sofrida pelas mulheres vítimas dos estupros “sistemáticos” em Ruanda e na Bósnia, em seu artigo “Documento para o encontro de especialistas em aspectos da discriminação racial relativos ao gênero” (2002) ela evidencia que a denúncia e a indignação dos estupros “sistemáticos” se apresentam relacionadas a discriminação racial, pois foi considerado que a motivação da violência sexual ocorreu por questões étnicas. É evidente que são as mulheres as mais atingidas, pois elas são percebidas como representantes da honra simbólica da cultura e como guardiãs genéticas da comunidade. Se por um lado, o ataque à comunidade tenha sido execrado como genocídio étnico, por outro, essa indignação não sinalizou preocupações com suas vítimas diretas, que sofreram discriminação e violência de gênero, as mulheres.

É preciso ampliar a lente a partir do olhar interseccional da discriminação, pois o estupro é uma ferramenta multifuncional da opressão, que funciona como mecanismo de tortura ficando à disposição da misoginia e do patriarcado e como arma de guerra serve de meios para a realização do genocídio e a eliminação dos indesejáveis, a interações destas opressões (racismo e sexismo) atingem os corpos das mulheres negras, indígenas e de outros grupos marginalizados de forma redobrada.

Outros casos:

Grécia: ocorre um estupro por semana no campo de refugiados em Moria, segundo ONG

Unicef: 75% das crianças refugiadas sofrem espancamento e estupro na Líbia

Referencias:

Veronique Nahoum-Grappe. Estupro: uma arma de guerra. Org: Sandrine Treiner, Christine Ockrent, Nicia Adan Bonatti. Editora: Bertrand Brasil, 2011

Abdias Nascimento. O Genocídio do Negro Brasileiro: processo de um racismo mascarado. Perspectiva: São Paulo, 2017

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Segurança alimentar e nutricional: precisamos falar sobre isso

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16 de outubro: Dia Mundial da Alimentação, uma celebração da criação da FAO-ONU

 

A Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO) comemora o Dia Mundial da Alimentação no dia 16 de outubro de cada ano para celebrar a fundação da Organização, ocorrida em 1945. Os eventos são organizados em mais de 150 países, tornando-se um dos dias mais celebrados no calendário da ONU. Esses eventos visam promover a conscientização e a ação global para aqueles que sofrem com a fome e a necessidade de garantir a segurança alimentar e dietas nutritivas para todos(1).

Atualmente o conceito de segurança alimentar vai além do acesso ao alimento. Ele perpassa pela qualidade do alimento e seu modo de produção e é melhor definido pelo termo “segurança alimentar e nutricional (SAN)”.  Segurança alimentar e nutricional pode ser conceituada como a garantia do direito de todos ao acesso a alimentos de qualidade, em quantidades suficientes e de modo permanente, com base em práticas alimentares saudáveis e sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais nem o sistema alimentar futuro, devendo se realizar em bases sustentáveis. Além disso, a alimentação adequada é um requisito básico para a promoção e a proteção da saúde, sendo reconhecida como um fator determinante e condicionante da situação de saúde de indivíduos e coletividades(1,2). Desta forma, a SAN implica não somente em reduzir a fome, mas combater todos os agravos à saúde decorrentes da má alimentação, incluindo a obesidade e as doenças crônicas. Atualmente, o Brasil vive a situação chamada transição nutricional, em que há aumento da obesidade em detrimento da desnutrição – sendo assim alcançar a SAN é um grande desafio.

E a nossa alimentação vai mal: nos últimos dez anos houve redução do consumo de alimentos in natura, como frutas e verduras, e aumento do consumo de ultra-processados. O prato típico do brasileiro, o famoso arroz com feijão, também está sendo deixado de lado. Paralelamente, dados do Ministério da Saúde mostram que mais da metade da população está obesa e diabética em todas as camadas da população, com crescimento mais acentuado nos últimos dez anos(4).

O estilo de vida atual favorece também o maior número de refeições realizadas fora de casa e o maior consumo de calorias, composta, na maioria dos casos, por alimentos industrializados e ultra-processados como refrigerantes, cerveja, sanduíches, salgados e salgadinhos industrializados. Entretanto, comer mais calorias, não significou melhorar a ingestão de vitaminas e minerais, pois não se observa redução nos casos de anemias e deficiência de vitamina A, considerados problemas de saúde pública. E ainda persistem altas prevalências de desnutrição crônica em grupos vulneráveis, como as crianças indígenas, quilombolas, residentes na região norte do país e aquelas pertencentes às famílias beneficiárias dos programas de transferência de renda, afetando principalmente crianças e mulheres que vivem em bolsões de pobreza (4,5).

Este cenário epidemiológico reflete os avanços do Brasil na luta contra a fome e a desnutrição, porém o acelerado crescimento do excesso de peso em todas as faixas etárias e de renda deixa clara a necessidade de medidas de controle e prevenção do ganho de peso. Nesse sentido, criou-se a agenda de Alimentação e Nutrição, com destaque para a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), implantada em 1999 e atualizada em 2011, com o objetivo de reorganizar, qualificar e aperfeiçoar as ações para o enfrentamento da complexidade da situação alimentar e nutricional da população brasileira. As ações incluem reorganizar a atenção nutricional dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), proporcionar melhor qualificação de todas as pessoas envolvidas no processo alimentar (do campo à mesa), maior incentivo à pesquisa sobre alimentação e nutrição, promoção da participação da população e articulação de diferentes setores da alimentação (5).

E qual o nosso papel nesse cenário? Primeiramente, comer é um ato político. A escolha alimentar de um indivíduo ou de um grupo com base na sua procedência é agir politicamente(6). Minimizar o desperdício de alimentos e priorizar o consumo de produtos originados de sistemas sustentáveis são bons exemplos de ações a serem tomadas no dia a dia. Segundo dados do IBGE, 30% dos alimentos adquiridos são desperdiçados. A legislação brasileira sobre desperdício de alimentos é limitada e dificulta a doação de alimentos, cabendo à sociedade brasileira encontrar sua própria maneira de lidar com o problema. Algumas políticas como a PNAN tem impacto positivo na redução de perdas por meio da criação de bancos de alimentos e restaurantes populares, bem como ações educativas em diferentes espaços sociais. Atualmente, alguns movimentos internacionais também começam a ganhar força no Brasil, como a aquisição de produtos hortícolas fora de padrões estéticos, “SaveFood Brasil”, “Slow Food”, entre outras(7). É essencial que a população conheça a trajetória dos alimentos, da produção até o consumo, ou seja: saber comprar, conservar e aproveitar cada alimento de forma consciente. Medidas simples, como comprar de produtores locais, evitar comprar em quantidades excessivas e planejar as compras diminuem o descarte de alimentos. Um dos principais mitos existentes é que comer adequadamente custa caro – se desperdiçamos menos, usamos nosso dinheiro com consciência. Evitar o desperdício favorece a alimentação saudável – para o corpo e para o planeta.

 

 

Referências

1) http://www.fao.org/brasil/pt/

2) Jaime Patricia Constante, Delmuè Denise Costa Coitinho, Campello Tereza, Silva Denise Oliveira e, Santos Leonor Maria Pacheco. Um olhar sobre a agenda de alimentação e nutrição nos trinta anos do Sistema Único de Saúde. Ciênc. saúde coletiva  [Internet]. 2018  June [cited  2018  Oct  10] ;  23( 6 ): 1829-1836. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232018000601829&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018236.05392018.

3) Vasconcellos Ana Beatriz Pinto de Almeida, Moura Leides Barroso Azevedo de. Segurança alimentar e nutricional: uma análise da situação da descentralização de sua política pública nacional. Cad. Saúde Pública  [Internet]. 2018  [cited  2018  Oct  10] ;  34( 2 ): e00206816. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2018000205016&lng=en.  Epub Mar 01, 2018.  http://dx.doi.org/10.1590/0102-311×00206816.

4) http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/abril/17/Vigitel.pdf

5) http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_alimentacao_nutricao.pdf

6) http://www.cfn.org.br/index.php/o-vilao-do-prato-saudavel/

7) Henz, Gilmar Paulo, & Porpino, Gustavo. (2017). Food losses and waste: how Brazil is facing this global challenge?. Horticultura Brasileira, 35(4), 472-482. https://dx.doi.org/10.1590/s0102-053620170402

Imagem: http://www4.planalto.gov.br/consea/comunicacao/noticias/2017/outubro/dia-mundial-da-alimentacao-seguranca-alimentar-para-migrantes

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Como a urbanização afeta o comportamento de mosquitos vetores (Parte 1)

As modificações feitas pelos seres humanos nos ambientes naturais podem resultar em desfechos dramáticos para o meio ambiente, como aumento da temperatura, aumento de cobertura impermeável do solo, alteração na hidrologia e aumento de poluição. Apesar das alterações no meio ambiente prejudicarem algumas espécies, diversas outras, além dos seres humanos, podem ser beneficiadas e prosperar nos ambientes urbanos, como espécies que veiculam patógenos causadores de doenças.

SP

Imagem sem direitos autorais.

Metade da população mundial vive em grandes centros urbanos e, como consequência, mais e mais habitats naturais são fragmentados e ameaçados pela presença humana. Por exemplo, a Mata Atlântica brasileira é um bioma caracterizado pela alta diversidade de espécies e alto grau de endemismo*. Esse bioma é considerado um hotspot* de biodiversidade, devido ao seu ecossistema mais devastado e ameaçado do planeta.

*endemismo – fenômeno no qual uma espécie ocorre exclusivamente em determinada região geográfica.

*hotspot – regiões que, por sua importância ecológica, devem ser investigadas.

Pesquisadores que trabalham com ecologia e evolução de espécies em áreas urbanas afirmam que as alterações antrópicas no ambiente podem contribuir para o aumento da abundância de espécies adaptadas a esse meio e diminuir a riqueza de espécies em geral. Isso significa que espécies adaptadas aos ambientes urbanos aumentam suas populações, enquanto espécies mais sensíveis podem diminuir suas populações, ou até mesmo serem extintas. Esse fenômeno ocorre em diversas espécies de plantas e animais, porém neste texto nos focaremos em quais são as implicações da urbanização em populações de mosquitos.

Países como o Brasil frequentemente passam por uma rápida e não planejada urbanização, caracterizada por falta de saneamento básico, casas insalubres, rios poluídos e esgoto não tratado. Esses fatores juntos podem favorecer a abundância de algumas espécies de mosquitos adaptadas ao meio urbano, além de ser um obstáculo para estratégias de controle de vetores.

Durante o meu mestrado, eu pesquisei a genética de populações da espécie de mosquito Aedes fluviatilis em São Paulo. Nos baseando nos resultados encontrados neste estudo, meus colaboradores e eu sugerimos que as populações desse mosquito sofreram processos de expansão populacional associados aos processos de urbanização de São Paulo. Os resultados desse trabalho foram publicados em um artigo científico na revista PLoS ONE.

Nós propomos duas hipóteses para explicar a expansão das populações de Aedes fluviatilis em São Paulo. A primeira delas é: a expansão das populações desta espécie ocorreu porque a mesma é muito adaptada ao meio urbano e se benefica deste ambiente e consegue completar todo o seu ciclo de vida na cidade. Já a segunda hipótese é baseada na história da construção da cidade de São Paulo, propomos que devido a urbanização mais intensa da cidade começar após 1960, as populações de Aedes fluviatilis que eram na verdade uma grande população sem barreiras para troca de genes, foi fragmentada devido ao crescimento da cidade. Como essa urbanização ocorreu recentemente e foi intensa as populações dessa espécie em São Paulo são pouco diversas, porém abundantes e bem adaptadas ao meio urbano.

Existem mais de 70 espécies de mosquito somente na cidade de São Paulo. Entre estas, as mais abundantes são: Aedes albopictus, Aedes fluviatilis, Aedes aegypti, Culex nigripalpus, Culex quinquefasciatus e Aedes scapularis. Todas essas espécies possuem importância para a área da saúde. Nem todas são capazes de efetivamente transmitir patógenos aos seres humanos em condições naturais, mas todas são consideradas “fator de incômodo”.

Enquanto eu fazia meu mestrado, outras pessoas do meu grupo de pesquisa trabalhavam em pesquisas com objetivos que consistiam em caracterizar  geneticamente populações urbanas de outras espécies de mosquito. Populações de Aedes aegypti em São Paulo provavelmente também sofreram processos de expansão populacional devido à sua alta capacidade de adaptação às mudanças antropogênicas. Pelo contrário, populações da espécie Culex nigripalpus provavelmente não se beneficiam da urbanização e sofrem severas pressões seletivas desse meio, resultando em populações com pouca diversidade genética.

 

Agora no doutorado, eu pesquiso a espécie Anopheles cruzii, vetor primário de malária na Mata Atlântica. Meu projeto consiste em analisar geneticamente e fenotipicamente* populações desta espécie em três diferentes ambientes: silvestre, peri-urbano e urbano. Farei comparações das populações entre três anos e entre os três ambientes. Alguns resultados já estão prontos e serão publicados em breve. Ainda no doutorado, eu também faço um projeto à parte no qual pesquiso a genética de populações do mosquito Aedes albopictus, neste projeto resultados interessantes foram encontrados e também serão publicados em breve. Falarei mais sobre este assunto na parte 2 deste texto.

*fenotipicamente – características visíveis do genótipo.

Este primeiro texto foi um dos mais importantes que já escrevi, pois nele tentei resumir um pouco da minha pesquisa, algo que nunca tinha feito antes, e falar sobre a sua real contribuição para a área da saúde. Entender como as mudanças no ambiente afetam a genética de populações de espécies de mosquitos pode nos ajudar a compreender como a urbanização pode facilitar a expansão de populações de mosquitos adaptadas a esse ambiente. Além disso, as áreas urbanizadas também oferecem habitats aos mosquitos e podem facilitar a emergência de patógenos que causam doenças em seres humanos.

Referências utilizadas na concepção do texto

  1. Johnson MTJ, Munshi-South J. Evolution of life in urban environments. Science (80- ). 2017;358: eaam8327. doi:10.1126/science.aam8327
  2. Multini LC, Wilke ABB, Suesdek L, Marrelli MT. Population Genetic Structure of Aedes fluviatilis (Diptera: Culicidae). Franz AWE, editor. PLoS One. 2016;11: e0162328. doi:10.1371/journal.pone.0162328
  3. Wilke ABB, Wilk-da-Silva R, Marrelli MT. Microgeographic population structuring of Aedes aegypti (Diptera: Culicidae). Sekaran SD, editor. PLoS One. 2017;12: e0185150. doi:10.1371/journal.pone.0185150
  4. Wilke ABB, de Carvalho GC, Marrelli MT. Retention of ancestral polymorphism in Culex nigripalpus (Diptera: Culicidae) from São Paulo, Brazil. Infect Genet Evol. Elsevier; 2018;65: 333–339. doi:10.1016/j.meegid.2018.08.017
  5. Medeiros-Sousa AR, Fernandes A, Ceretti-Junior W, Wilke ABB, Marrelli MT. Mosquitoes in urban green spaces: using an island biogeographic approach to identify drivers of species richness and composition. Sci Rep. 2017;7: 17826. doi:10.1038/s41598-017-18208-x

Leituras interessantes (Inglês)

This Mosquito Likes Us Too Much For Our Own Good. https://www.npr.org/sections/goatsandsoda/2016/02/10/466268138/this-mosquito-likes-us-too-much-for-our-own-good

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SAÚDE MENTAL E PREVENÇÃO AO SUICÍDIO

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“A melhor forma de entender o suicídio não é estudando o cérebro, e sim, as emoções. As perguntas a fazer são: ‘onde dói? e ‘como posso ajudá-lo?’”

Dr. Edwin Schneidman

O QUE É O SUICÍDIO?

     O suicídio é um grave problema de saúde pública. Sua complexidade exige atuação de diversas áreas de conhecimento, pois é determinado quase sempre por um conjunto de fatores, biológicos, psicológicos e sociais. O que sabemos é que o adoecimento mental existe, e ainda existem muitos tabus sobre essa temática que precisam ser superados, pois para a saúde mental a melhor opção é sempre falar.

O suicídio é um fenómeno complexo e multifacetado, fruto da interação de fatores de ordem filosófica, antropológica, psicológica, biológica e social. As estratégias de prevenção da ideação suicida, comportamentos autolesivos e atos suicidas (tentativas de suicídio e suicídio consumado) implicam interações e sinergias multissetoriais, multiculturais e multiprofissionais, onde a vertente da saúde deverá funcionar como o núcleo central no planejamento, organização, operacionalização e avaliação, mas nunca de forma isolada (PORTUGAL, 2013)

     Émile Durkheim, há mais de um século já analisava o suicídio como uma questão social, com razões muito mais complexa do que apenas questões psicológicas. Ele analisou que um ser humano está propenso a cometer atos suicidas dependendo dos vínculos sociais que ele estabelece. Ter poucos vínculos sociais, perder vínculos sociais, ou sofrer pressões excessivas desses vínculos são também compreendidos enquanto fatores que podem colaborar para a ocorrência de um suicídio. O grau em que as pessoas se sentem integradas na sociedade e em seu meio social são fatores sociais que podem ser terreno fértil ao suicídio . Ou seja, os diferentes contextos sociais afetam as taxas de suicídio. Logo a sociedade produz o comportamento suicida.

     A sociedade produz as condições para que o suicídio ocorra. Se o fortalecimento de vínculos sociais seria uma possibilidade de atuação para prevenção do suicídio, como fazê-lo sendo que vivemos em uma sociedade que quebra e rompe esses vínculos, que dissemina valores de concorrência, competitividade e individualismo?

DADOS SOBRE SUICÍDIO

     A cada 40 segundos uma pessoa comete suicídio no mundo, ou seja, mais de 900 mil pessoas morrem por suicídio anualmente, com uma taxa de 10,7 mortes a cada 100 mil pessoas. O suicídio é a segunda principal causa de morte entre jovens com idade entre 15 e 29 anos (OMS, 2017).

     No Brasil a média é de 11 mil óbitos por suicídio anualmente, sendo o suicídio a quarta maior causa de morte entre jovens de 15 a 29 anos. Nesta mesma faixa etária, o suicídio entre os homens é a terceira maior causa de mortes entre os homens, e a oitava maior causa entre as mulheres é a oitava maior causa. A taxa é de 6,5 mortes por suicídio a cada 100 mil pessoas. E embora abaixo da média mundial, há uma significativa subnotificação dos casos, fazendo com que os dados atuais não correspondam totalmente a realidade, apesar de dar uma dimensão do problema (BRASIL, 2017) E isso ocorre por dois motivos. Primeiro, pela insuficiente capacidade dos sistemas de registro dos países de baixa e média renda. E, segundo, pelo estigma e criminalização, que levam as pessoas a manterem em segredo seus pensamentos suicidas e as famílias a esconderem quando ele de fato ocorre (PAHO, 2018).  

     Entre 2011 e 2016 foram notificadas 176.226 lesões autoprovocadas, das quais 27,4% (48.204) foram tentativas de suicídio. Destas tentativas 69% foram realizadas por mulheres, sendo que 58% foi por envenenamento e/ou intoxicação. Ou seja, no Brasil o envenenamento ou intoxicação são os principais meios utilizados na tentativa de suicídio, seguidos de tentativa por objeto perfuro-cortante (6,5%) e enforcamento (5,8%) (SINAN, 2016).

COMO PREVENIR?

     Os fatores de proteção são compreendidos enquanto fatores que reduzem o risco de suicídio e são considerados isoladores contra o suicídio. Os fatores de proteção incluem: Apoio da família, de amigos e de outros relacionamentos significativos; Crenças religiosas, culturais, e étnicas; Envolvimento na comunidade; Uma vida social satisfatória;  Integração social como, por exemplo, através do trabalho e do uso construtivo do tempo de lazer; Acesso a serviços e cuidados de saúde mental.

  Embora tais fatores de proteção não eliminem o risco de suicídio, podem contrabalançar o peso imposto por circunstâncias difíceis da vida. Os comportamentos suicidas são mais comuns em certas circunstâncias devido a fatores culturais, genéticos, psicossociais e ambientais.

      Os fatores de risco gerais incluem: Nível socioeconômico e nível de educação baixos; Perda de emprego;  Estresse social; Problemas com o funcionamento da família, relações sociais, e sistemas de apoio;  Trauma, tal como abuso físico e sexual; Perdas pessoais; Perturbações mentais tais como depressão, perturbações da personalidade, esquizofrenia, e abuso de álcool e de substâncias;  Sentimentos de baixa auto-estima ou de desesperança; Questões de orientação sexual (tais como homossexualidade); Comportamentos idiossincráticos (tais como estilo cognitivo e estrutura de personalidade); Pouco discernimento, falta de controle da impulsividade, e comportamentos auto-destrutivos; Poucas competências para enfrentar problemas; Doença física e dor crônica; Exposição ao suicídio de outras pessoas; Acesso a meios para conseguir fazer-se mal; Acontecimentos destrutivos e violentos (tais como guerra ou desastres catastróficos) (PORTUGAL, 2013).

     Portanto para pensar ações ou políticas públicas, programas e projetos, a questão do suicídio não pode ser compreendida apenas por uma área do conhecimento. O suicídio, tal como o adoecimento mental de forma geral, precisa ser compreendido enquanto uma questão biopsicossocial e, estruturado nacionalmente enquanto um plano nacional de prevenção ao suicídio, mas que exige atuação de todo SUS, das organizações da sociedade civil (ONGs, entidades filantrópicas) e setor privado enquanto complementar.

     O SETEMBRO AMARELO foi pensado enquanto ação específica para a prevenção do suicídio. Esse mês de alerta para os problemas de saúde mental é uma campanha de conscientização sobre a prevenção do suicídio, com o objetivo de alertar a população a respeito da realidade do suicídio no Brasil e no mundo e sobre suas formas de prevenção. A ação surgiu através do Centro de Valorização da Vida – CVV, do Conselho Federal de Medicina – CFM e da Associação Brasileira de Psiquiatria – ABP, sendo realizadas as primeiras ações em 2015 concentradas em Brasília.

     A saúde mental assim como a saúde em geral é um reflexo do contexto social em que vivemos e das relações sociais (vínculos afetivos) que construímos. Não é algo simples, demanda políticas públicas e intervenção multiprofissional de especialistas da saúde. Um ambiente saudável é uma sociedade sem desigualdade social, sem fome, sem violência, sem abusos (sexuais, físicos, psicológicos, financeiros), sem discriminação, sem autoritarismos, com educação e saúde de qualidade, emprego digno e moradia. Ou seja, o ambiente social possui uma importância nesse contexto, e para além disso, quem é acometido por algum transtorno psiquiátrico tem o direito de receber tratamento adequado. Nada vale a sua saúde mental, se for um trauma, um emprego ou um relacionamento que colabora para o seu adoecimento, PROCURE AJUDA.

ONDE PROCURAR AJUDA?

     A Política Nacional de Saúde Mental dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Com a reforma psiquiátrica na perspectiva da luta antimanicomial, os direitos dos usuários dos serviços precisam ser respeitados. Cuidar e tratar deve estar ligado à inclusão, pois a repressão não é a solução e privar uma pessoa do convívio social é puni-la e de certa forma dizer que ela não pertence à sociedade.

A Rede de Atenção Psicossocial – RAPS foi instituída para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS (BRASIL, 2011). Essa rede é atualmente constituída pelas seguintes componentes, conforme o art. 5º da portaria:

I – atenção básica em saúde, formada pelos seguintes pontos de atenção:

  1. a) Unidade Básica de Saúde;
  2. b) equipe de atenção básica para populações específicas:
  3. Equipe de Consultório na Rua;
  4. Equipe de apoio aos serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório;
  5. c) Centros de Convivência;

II – atenção psicossocial especializada, formada pelos seguintes pontos de atenção:

  1. a) Centros de Atenção Psicossocial, nas suas diferentes modalidades;

III – atenção de urgência e emergência, formada pelos seguintes pontos de atenção:

  1. a) SAMU 192;
  2. b) Sala de Estabilização;
  3. c) UPA 24 horas;
  4. d) portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro;
  5. e) Unidades Básicas de Saúde, entre outros;

IV – atenção residencial de caráter transitório, formada pelos seguintes pontos de atenção:

  1. a) Unidade de Recolhimento;
  2. b) Serviços de Atenção em Regime Residencial;

V – atenção hospitalar, formada pelos seguintes pontos de atenção:

  1. a) enfermaria especializada em Hospital Geral;
  2. b) serviço Hospitalar de Referência para Atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas;

VI – estratégias de desinstitucionalização, formada pelo seguinte ponto de atenção:

  1. a) Serviços Residenciais Terapêuticos; e

VII – reabilitação psicossocial.

     É possível procurar ainda o CVV – Centro de Valorização da Vida que realiza apoio emocional e prevenção do suicídio, atendendo voluntária e gratuitamente todas as pessoas que querem e precisam conversar, sob total sigilo, por telefone, email e chat 24 horas todos os dias. Acesse o site www.cvv.org.br ou ligue 188. Portanto é possível procurar ajuda através do CVV, Unidades Básicas de Saúde, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e Unidades de Pronto Atendimentos (UPA).

 

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde Mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 176 p. : il. (Cadernos de Atenção Básica, n. 34). CAB 34 Saúde Mental, 2013.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Agenda de Ações Estratégicas para a Vigilância e Prevenção  do Suicídio e Promoção da Saúde no Brasil : 2017 a 2020 [recurso eletrônico] / Ministério da Sáude, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017. 34 p. : il. Disponível em <https://www.neca.org.br/wp-content/uploads/cartilha_agenda-estrategica-publicada.pdf&gt;. Acesso em 22/08/2018.

______. Ministério da Saúde lança Agenda Estratégica de Prevenção do Suicídio. Disponível em:  <https://www.cvv.org.br/wp-content/uploads/2017/09/Boletim _suicidio_MS_set17.pdf> . Acesso em 22/08/2018.

______. Ministério da Saúde Suicídio. Saber, agir e prevenir. Disponível em:  

<https://www.cvv.org.br/wp-content/uploads/2017/09/folheto-jornalistas.pdf >. Acesso em 20/08/2018.

______. Ministério da Saúde. Estratégia Nacional de Prevenção do Suicídio. Prevenção do Suicídio Manual dirigido a profissionais das equipes de saúde mental. Disponível em:  <https://www.cvv.org.br/wp-content/uploads/2017/05/manual_prevencao_suicidio_ profissionais_saude.pdf>. Acesso em 20/08/2018.

______. Portaria GM/MS nº204 de 2016.

______. Portaria nº2.466, de 11 de novembro de 2014.

______. Sistema de Informação sobre Mortalidade, 2017.

CVV. Falar é a melhor opção. Disponível em: <http://www.setembroamarelo.org.br&gt;. Acesso em 22/08/2018.

WHO (2014). Preventing suicide: a global imperative. World Health Organization, Geneva. http://www.who. int/mental_health/suicide-prevention/world_report_2014/en/.

WHO (2018). Suicide mortality rate. World Health Statistics data visualizations dashboard. http://apps.who.int/gho/data/node.sdg.3-4-viz-2?lang=en

PAHO. “Suicídio é grave problema de saúde pública e sua prevenção deve ser prioridade”, afirma OPAS/OMS. https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view= article&id=5674:suicidio-e-grave-problema-de-saude-publica-e-sua-prevencao-deve-ser-prioridade-afirma-opas-oms&Itemid=839

PORTUGAL. Plano Nacional de Prevenção do Suicídio 2013/2017. Disponível em: < https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/plano-nacional-de-prevencao-do-suicido-20132017-pdf.aspx >. Acesso em 20/08/2018.

 

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TasP, PEP e PrEP: novas formas de prevenção do HIV

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É provável que você já tenha se deparado com campanhas de prevenção do HIV e, sendo assim, já conheça a recomendação de sempre usar camisinha para evitar a transmissão dessa e de outras infecções sexualmente transmissíveis. Entretanto, nos últimos anos, novas formas de prevenção do HIV têm sido propostas, testadas e incorporadas às políticas públicas de diferentes países. No “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos”, do Ministério da Saúde, a prevenção do HIV inclui o uso de preservativo masculino e feminino e gel lubrificante, mas também a Profilaxia Pós-Exposição (PEP), a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) e o Tratamento como Prevenção (TasP). Hoje, vamos discutir o que são essas formas de prevenção, quais são as evidências de sua eficácia e algumas questões éticas envolvidas no seu uso.

Antes de entrar nos detalhes, vamos lembrar algumas informações básicas sobre HIV e aids. O HIV é um vírus que ataca o sistema imune, especificamente as células CD4. Na ausência de tratamento, o HIV se multiplica e reduz de tal forma a quantidade de CD4 que as pessoas ficam vulneráveis a infecções oportunistas. A aids é a consequência da infecção pelo HIV não tratada e é diagnosticada quando o nível de células CD4 cai muito e/ou a pessoa tem uma infecção oportunista. Não existe cura para o HIV, mas, desde o fim dos anos 1980, existe um tratamento: os medicamentos antirretrovirais (ARV), que interferem na capacidade do vírus de se reproduzir. Como os ARV não são uma cura, a pessoa continua a ter HIV. Contudo, a quantidade de vírus no corpo (também chamada de “carga viral”) é suficientemente reduzida para que o sistema imune possa funcionar.

A PEP, a PrEP e o Tratamento como Prevenção são todos baseados no uso dos ARV. Seguindo a ordem cronológica, a forma de prevenção mais antiga desse trio é a PEP. A PEP consiste em usar ARV após a exposição ao HIV, como forma de evitar a infecção. Inicialmente, ela foi disponibilizada apenas para profissionais de saúde expostos ao HIV devido a acidentes ocupacionais. No Brasil, a partir dos anos 2000, passou a ser disponibilizada para vítimas de violência sexual e, a partir de 2010, para os casos de falha ou não uso de preservativo em relações sexuais (Hallal et al, 2015). Devido a considerações éticas, não é possível fazer um ensaio clínico para estudar a PEP. Além disso, a revisão sistemática do grupo Cochrane encontrou apenas um estudo caso-controle que avaliou a PEP para acidentes ocupacionais. Por esse motivo, as evidências em favor da PEP são consideradas menos robustas. Contudo, a revisão Cochrane conclui que a PEP é recomendável com base no resultado desse único estudo caso-controle, que mostrou que os profissionais que contraíram HIV após um acidente ocupacional tinham uma probabilidade muito menor de ter recebido ARV do que os que não contraíram o vírus (Young et al, 2007). Por outro lado, um estudo observacional do uso da PEP para exposição sexual também concluiu que uma proporção menor de pessoas que usaram PEP contraíram HIV, quando comparadas a pessoas que não usaram (Schechter et al, 2004).

Já o Tratamento como Prevenção foi proposto inicialmente em 2008 por um conjunto de especialistas suíços com base na conclusão de que, se uma pessoa está em tratamento e sua carga viral está indetectável, a transmissão do HIV é impossível. Portanto, o tratamento de pessoas que já têm HIV também atua como prevenção para seus parceiros sexuais. O maior estudo a avaliar essa hipótese é o estudo PARTNER, que seguiu casais sorodiscordantes (ou seja, em que uma pessoa tem HIV e a outra, não) que relataram nem sempre usar camisinha em 14 países europeus. No total, o estudo seguiu 888 casais durante quatro anos, com 36.000 relações sexuais sem camisinha entre casais heterossexuais e 22.000 relações sem camisinha entre casais de homens que fazem sexo com homens (HSH). Nesse estudo, 11 das pessoas que não tinham HIV contraíram o vírus; contudo, análises genéticas demonstraram que nenhuma dessas pessoas contraiu o vírus do parceiro (Rodger et al, 2016). A segunda fase desse estudo, denominada PARTNER 2, incluiu apenas casais de homens. Após oito anos de seguimento e 77.000 relações sexuais sem camisinha, não houve nenhum caso de transmissão entre parceiros, reforçando mais ainda a conclusão de que uma carga viral indetectável significa que a transmissão é impossível*.

Por fim, a PrEP consiste em usar antirretrovirais continuamente, antes de uma eventual exposição ao HIV. A PrEP foi bastante estudada: a revisão Cochrane identificou 12 ensaios clínicos randomizados e concluiu que a PrEP reduz a probabilidade de contrair o HIV (Okwundu et al, 2012). Uma preocupação em relação à PrEP é que ela poderia encorajar as pessoas a adotarem comportamentos de risco, dado que elas teriam a sensação de estarem protegidas. Um ensaio clínico randomizado mais recente concluiu não só que a PrEP reduz a probabilidade de transmissão do HIV, mas também que as taxas das demais infecções sexualmente transmissíveis foram as mesmas entre os participantes que usaram PrEP e aqueles que não usaram (McCormack et al, 2016), sugerindo que essa preocupação não se sustenta.
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Agora que já vimos, em linhas gerais, o que são essas formas de prevenção, precisamos falar das questões práticas e éticas associadas à sua incorporação às políticas públicas. Em primeiro lugar, cabe enfatizar que nem a PEP nem a PrEP garantem que a transmissão do HIV não ocorra. Pessoas que usam essas formas de prevenção ainda assim podem contrair o vírus, especialmente se não seguirem as recomendações de uso. Isso é um desafio particularmente para a PrEP, dado que a pessoa teria que tomar a medicação por tempo indefinido. O estudo PrEP Brasil identificou uma alta adesão dos participantes nas primeiras 4 semanas de uso (Hoagland et al, 2017), mas ainda não sabemos qual será a eficácia dessa forma de prevenção no longo prazo. Há também a questão dos efeitos colaterais dos ARV, que precisam ser levados em conta. Por outro lado, há uma preocupação com o fato de que a PrEP geralmente é direcionada a certos grupos, como HSH e profissionais do sexo, o que pode reforçar o estigma contra essas populações.

Já o Tratamento como Prevenção enfrenta seus próprios desafios. Por um lado, o sucesso desse tipo de estratégia requer investimentos e infraestrutura consideráveis: a meta é que 90% das pessoas que têm HIV sejam diagnosticadas, 90% das pessoas diagnosticadas estejam em tratamento e 90% das pessoas em tratamento estejam com a carga viral indetectável. Os dados mais recentes do Ministério da Saúde indicam que cerca de 136 mil pessoas (16% de todas as pessoas com HIV no Brasil) não sabem que têm HIV e, entre as que sabem, 196 mil (cerca de 29%) não estão em tratamento (Brasil, 2017). Por outro lado, há preocupações éticas importantes quando se propõe uma intervenção em um grupo (no caso, as pessoas com HIV) para benefício de outro (no caso, seus parceiros). É claro que os ARV trazem benefícios para a pessoa com HIV e não são uma mera ferramenta para evitar a transmissão do vírus. Ainda assim, é importante estar ciente desses desafios e sempre respeitar a autonomia das pessoas. Como o Protocolo Clínico citado no início do texto enfatiza, “Em nenhuma
situação deverá haver qualquer tipo de coerção para início da TARV [terapia antirretroviral]” (p. 79).

Quase 40 anos após o primeiro caso de aids ser documentado nos Estados Unidos, o que parece cada vez mais claro é que não haverá uma única solução para a epidemia. No Brasil, como em vários outros países, a política de aids propõe uma prevenção combinada, que inclui as estratégias discutidas aqui e outras mais. O importante é que estejamos dispostos a incorporar novas propostas de prevenção, desde que apoiadas por evidências produzidas por estudos de qualidade, e sempre respeitando os direitos das pessoas a quem as intervenções são direcionadas.

* Os resultados do PARTNER 2 ainda não foram publicados. O resumo dos resultados, apresentados na na conferência AIDS 2018, em Amsterdã, podem ser lidos em: https://www.chip.dk/Studies/PARTNER/PARTNER-press-release-2018

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/aids e das Hepatites Virais. Relatório de Monitoramento Clínico do HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/relatorio-de-monitoramento-clinico-do-hiv

Hallal, R.C.; Raxach, J.C.; Barcellos, N.T.; Maksud, I. Strategies to prevent HIV transmission to
serodiscordant couples. Rev. bras. epidemiol, 18(supl.1), 2015. doi: 10.1590/1809-4503201500050013. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2015000500169&lng=en&tlng=en

Hoagland, B.; Moreira, R.I.; De Boni, R.; et al. High pre-exposure prophylaxis uptake and early adherence among men who have sex with men and transgender women at risk for HIV Infection: the PrEP Brasil demonstration project. J Int AIDS Soc, 20(1), 2017. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5515021/

McCormack, S.; Dunn, D.T.; Desai, M., et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet, 387(10013), 2016:53-60. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00056-2.

Rodger, A.; Cambiano, V.; Bruun, T., et al. Sexual Activity Without Condoms and Risk of HIV Transmission in Serodifferent Couples When the HIV-Positive Partner Is Using Suppressive Antiretroviral Therapy. JAMA, 316(2), 2016: 171-181.doi:10.1001/jama.2016.5148. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2533066

Okwundu, C.I.; Uthman, O.A.; Okoromah, C.A.N. Antiretroviral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for preventing HIV in high-risk individuals. Cochrane HIV/AIDS Group. First published: 11 July 2012. doi: 10.1002/14651858.CD007189.pub3. Disponível em: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007189.pub3/abstract;jsessionid=7107201A7A66DEE70C827AB6D8413129.f02t01

Schechter, M.; do Lago, R.F.; Mendelsohn, A.B.; et al. Behavioral impact, acceptability, and HIV incidence among homosexual men with access to postexposure chemoprophylaxis for HIV. J Acquir Immune Defic Syndr, 35(5), 2004: 519-25. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15021317

Young, T.; Arens, F.J.; Kennedy, G.E.; et al. Antiretroviral post-exposure prophylaxis (PEP) for occupational HIV exposure. Cochrane HIV/AIDS Group. First published: 24 January 2007. Disponível em: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002835.pub3/abstract?wol1URL=/doi/10.1002/14651858.CD002835.pub3/abstract&regionCode=DE-BE&identityKey=7dca7432-61f1-4e13-a529-cfd4a2fa9a61

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Microrganismos da pesada e o Bioterrorismo

Alguns microrganismos, além de patógenos, também podem ser usados como armas, e podem causar grandes estragos.  Bioterrorismo é como chamamos a liberação proposital de agentes biológicos, como vírus e bactérias capazes de causar doenças. O patógeno utilizado no Bioterrorismo é chamado de Arma Biológica.

B1      Símbolo de Risco Biológico, muito associado ao Bioterrorismo, mas também é visto nos materias e descartes de resíduos com risco biológico, como amostras de sangue, culturas de microrganismos, entre outros.

Armas biológicas se baseiam no uso de microrganismos, um recurso de fácil obtenção e reprodução, já que existem diversas formas de se produzir bactérias e vírus em grande quantidade. Além disso, com o avanço da Biotecnologia e da Engenharia Genética, novas formas de disseminação mais eficazes são possíveis. As armas biológicas tem um custo menor do que armas nucleares ou químicas, por exemplo, porém é preciso grande aporte tecnológico para o seu controle. Ou seja, talvez seja mais fácil reproduzir bactérias, mas é mais difícil dizer a elas qual é exatamente o seu alvo! O risco de fugirem do controle e atacarem tanto inimigos quanto aliados é muito grande, por isso várias convenções políticas já tentaram proibir o seu uso para sempre…

Mas, essas armas sempre foram de grande interesse para alguns países, como Estados Unidos, Rússia, Japão e Coréia do Norte, devido ao seu grande potencial de dano. Podem causar milhares de mortes, debilitação e incapacitação, e espalham, além de doenças, o PÂNICO!

B2

Soldados vestidos com proteção contra armas biológicas durante a 2° Guerra Mundial.

Não é qualquer microrganismo que pode ser usado com fins bélicos. Um microrganismo patogênico é considerado uma potencial arma biológica, quando:
1) Causa doença grave;
2) A dose necessária para o efeito é baixa
3) Período de incubação curto
4) População não tem imunidade
5) Tratamento difícil
6) Disseminação fácil (água, ar)
7) Produção fácil em grandes quantidades
8) Estável quando estocado.

Alguns dos patógenos que se encaixam nessas características, são a bactéria conhecida como Antraz, a bactéria Yersinia pestis (agente da peste negra), e vírus hemorrágicos como Ebola e Marboug, e outros como a Varíola.
A história mundial já nos deu algumas amostras do que esse tipo de arma pode fazer. Em 2001 e 2002, nos Estados Unidos, algumas figuras importantes receberam pelo correio, envelopes contendo esporos de Antraz, o Bacillus anthracis, que causa grave doença respiratória, e se não tratada rapidamente, leva à morte em quase 100% dos casos, além disso, o diagnóstico preciso é difícil.  O Antraz continua sendo uma preocupação, ainda mais com a situação muito complicada da Coréia do Norte, uma potência bélica que tem feito muitas ameaças à paz mundial. O país nega estar produzindo armas biológicas, mas…
Melhor prevenir, e com esse pensamento a Coréia do Sul, vizinha e apavorada, desenvolveu uma mistura de microscopia com inteligência artificial, capaz de detectar com 96% de precisão o bacilo do Antraz. A detecção se baseia na obtenção de fotomicrografias que são analisadas por microscopia eletrônica de transmissão (MET), que tem um aumento inicial de 20.000 vezes, permitindo a identificação de esporos e partículas virais. Essa tecnologia pode ser acoplada à câmeras digitais, por exemplo, onde já irão fazer o rastreio dessas possíveis armas.

 

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Esquema ilustrativo do CDC sobre o Antraz e sua disseminação.

Na 2° Guerra Mundial o Japão liberou uma chuva de pulgas sobre a China. Como assim? Isso mesmo, com aviões, o Japão pulverizou pulgas sobre o inimigo, mas não eram quaisquer pulgas, os animais estavam contaminados com a Yersinia pestis, bactéria causadora da Peste Negra ou Peste bubônica, que assolou a Europa nos anos 1300, matando cerca de 200 milhões de pessoas, aproximadamente um terço da população total da Europa. Hoje esse número representaria a população inteira do nosso país!!!
A peste é altamente contagiosa e afeta também animais, roedores tornam-se o reservatório da doença, e a pulga do rato o principal agente transmissor. A peste não tem tratamento, de forma que só sobreviveu à ela quem tinha imunidade. A probabilidade da disseminação proposital desse patógeno causar uma catástrofe de proporções inimagináveis é muito grande. Não acho que deveríamos brincar com essa bactéria, não é mesmo? Na idade média, cadáveres de pessoas com a Peste eram jogados em rios e poços, com intuito de contaminar o suprimento de água dos inimigos, já demonstrando conhecimento do potencial disseminador desse microrganismo.

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I Medici della Peste – Litografia que retrata os médicos da peste. Apesar do aspecto assustador da máscara utilizada, que ficou associada à morte, a ideia era diminuir o contato com os pacientes contaminados.

Conscientemente ou não (há divergências) os colonizadores europeus trouxeram para a América a Varíola, que dizimou os povos indígenas da América Latina. Não existia essa doença na América, e por isso os indígenas não tinham imunidade e sofreram muito. Os colonizadores davam aos indígenas roupas dos doentes, e como a doença é altamente contagiosa, causou muitos estragos. Para quem ficou curioso sobre o tema, veja esse texto muito interessante sobre a varíola no Brasil Colonial .

A Varíola foi erradicada em 1980 com o uso da vacina. Atualmente, existem apenas dois laboratórios que possuem espécimes da Varíola, um nos Estados Unidos e outro na Rússia. Irônico não é? Deve ser para manter equilibrada a balança mundial…

Pensou-se em destruir todas as cepas, mas sempre fica aquele medo, se a doença retornar, como iremos estudá-la? E assim continua-se preservando o vírus em laboratórios de altíssima segurança.

Outros vírus, como Ebola e Marboug também são altamente contagiosos e letais, causam infecções com febre e hemorragia e não possuem cura. Até os cadáveres são contagiosos.

O C.D.C (Center for Control and Prevention of Diseases) classifica todos os agentes quanto ao seu risco individual e de disseminação para a comunidade, o que implica também em seu potencial para o bioterrorismo. O Antraz é considerado um agente de risco A, bem como vírus que causam febres hemorrágicas. Os organismos classificados como risco A possuem alto risco de contaminação individual e alto risco de disseminação para comunidade, sendo responsáveis por doenças graves.

Apesar de possível e alarmante, ataques bioterroristas precisam de uma logística complicada, de forma que bombas ainda são bem mais efetivas.

Mas o que podemos fazer para prevenir um ataque biológico? Investimento em:
– Diagnóstico clínico e laboratorial rápido e preciso
– Tratamentos e novos antibióticos
– Novas vacinas

Quanto mais se entender a respeito desses microrganismos, mais seguros estaremos.

ALERTA DE SPOILER: Mas essas ideias continuam mexendo com o imaginário de muita gente. Dan Brown, o célebre escritor de Código da Vinci, nos presentou com o livro O Inferno, onde os mocinhos lutam contra um ataque bioterrorista. Mas, o objetivo desse ataque não é a guerra, e sim o controle do crescimento populacional. Já falei demais…

B5

 

Referências:

Barth, Ortrud Monika, Bioterrorismo e microrganismos patogênicos História, Ciências, Saúde – Manguinhos, vol. 20, núm. 4, octubre-diciembre, 2013, pp. 1735-1749, Fundação Oswaldo Cruz
Rio de Janeiro, Brasil

Cross AR, Baldwin VM, Roy S, Essex-Lopresti AE, Prior JL, Harmer NJ. Zoonoses under our noses. Microbes Infect. 2018 Jun 18. pii: S1286-4579(18)30125-4. doi: 10.1016/j.micinf.2018.06.001. [Epub ahead of print]