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Malária: novas complicações para velhos problemas

Quando a gente vê um mapa mundi, percebe a extensão continental do Brasil e entende a diversidade sociocultural do país. O que nós não vemos é a diversidade de doenças que pode variar de acordo com a geografia da região e/ou questões socioculturais. A malária, por exemplo, é uma doença que, até o meio do século passado, estava presente em grande parte do território brasileiro. Com a introdução do inseticida DDT nos anos 50, a quantidade de mosquitos transmissores da malária foi reduzida, eliminando assim, a malária na região sudeste.  

A malária é uma doença causada pelo parasita sanguíneo do gênero Plasmodium. No Brasil, existem quatro espécies de Plasmodium que podem causar malária: P. falciparum, P. malariae, P. ovale e P. vivax, mas somente esse último tem importância epidemiológica pois é responsável por mais de 80% dos casos registrados em 2015.vivax

Outras espécies de Plasmodium causam malária em animais, mas a malária humana não é considerada uma zoonose, pois a grande maioria dos casos é derivada da transmissão humano-humano e não animais-humanos. No Brasil, em 1966, foi descrito uma possível infecção de Plasmodium simium, caracterizando a transmissão de macacos para humanos. No entanto, a falta de recursos técnicos da época não permitiu que fosse confirmado que se tratava de infecção por P. simium de forma que, até o momento, não havia registro oficial de malária zoonótica no Brasil. Ainda não existe vacina para evitar a malária (algumas pessoas confundem a vacina anti-amarílica – contra febre amarela – com a vacina anti-malárica), fazendo da prevenção à picada do mosquito Anopheles, também conhecido como mosquito-prego, a melhor forma de proteção. Apesar da alta incidência da doença no Brasil, a taxa de mortalidade é baixa, tanto porque o P. vivax causa um tipo de malária mais branda, quanto porque o tratamento é eficaz. Considerando a área de prevalência, a malária está presente principalmente na região Norte e atinge cerca de 140 mil pessoas por ano (o impacto econômico da malária já foi abordado por aqui antes). No entanto, nos últimos anos, tem-se observado uma mudança no perfil regional de ocorrência de casos.

Mapa_malaria 11_outubro

Apesar de ainda baixo, o aumento do número de casos registrados no Rio de Janeiro deixou em alerta pesquisadores e agentes de saúde. No entanto, não foi só o aumento de números de casos que assustou os pesquisadores, mas sim o tipo de Plasmodium que causou o tipo de malária que tem sido registrada na região. Os pesquisadores observaram que os casos de malária identificados no Rio de Janeiro foram causados pelo parasita Plasmodium simium, ou seja, pela primeira vez no Brasil, foram identificados casos de malária a partir da transmissão de macacos para humanos.

Algumas hipóteses foram levantadas para o aparecimento destes casos. Uma das questões levantadas foi o aumento do ecoturismo na região de Mata Atlântica numa época de seca. Isso pode ter feito com que os macacos ficassem mais próximos a regiões de rios e cachoeiras, o que os aproximou de seres humanos. Além dos macacos, pode ter havido alteração na biologia dos mosquitos transmissores da malária, que tiveram mais facilidade em acessar humanos e macacos em uma mesma região. Mas tudo isso significa que não é seguro fazer ecoturismo, que devemos eliminar macacos ou acabar com toda a Mata Atlântica? Claro que não! Se durante mais de 6 décadas mantivemos os baixos níveis de transmissão da malária no Rio de Janeiro, provavelmente a intromissão do homem em área de mata, através de desmatamentos e queimadas, resulta no desequilíbrio ambiental (veja aqui outras consequências do desequilíbrio ambiental na saúde pública). De fato, alguns autores também atribuem o surto da febre amarela de 2017 ao desequilíbrio ambiental da região sudeste. A solução do problema da transmissão da malária no sudeste parece ser simples e perpassa outros problemas de saúde além de sociais e econômicos: a preservação do meio ambiente.  

Brasil P, Zalis MG e colaboradores. Outbreak of human malaria caused by Plasmodium simium in the Atlantic Forest in Rio de Janeiro: a molecular epidemiological investigation. Lancet Glob Health. 2017 Oct;5(10):e1038-e1046.

Zoonoses são doenças que podem ser naturalmente transmitidas de animais para o ser humano, como a raiva e a leptospirose.

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Os avanços no conhecimento da Zika: a Primavera Científica Brasileira

2017. Pouco se lê na mídia sobre a zika. Poucos ouvem falar sobre um vizinho, primo, amigo de um amigo que tenha desenvolvido zika recentemente. Parece até estranho quando aparece uma notícia sobre cientistas ainda estudando o causador da doença. Mas o raciocínio é exatamente o oposto. Quanto mais conhecimento se gera sobre uma doença, menor a possibilidade de ela causar danos a uma população. E é isso que pesquisadores brasileiros vêm fazendo com tanta competência nesses últimos dois anos no caso da zika. Além dos trabalhos visando a prevenção a partir de vacinas feito por um grupo do Instituto Evandro Chagas, no Pará (1), um trabalho recente, do grupo de pesquisa liderado pelo Dr. Lindomar José Pena do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, da Fundação Oswaldo Cruz de Pernambuco, mostrou uma possibilidade terapêutica para o tratamento da zika (2).

Para desenvolver algum tratamento que combata o desenvolvimento dessa doença é necessário entender como o vírus se espalha e replica. E foi isso que os pesquisadores de Pernambuco fizeram. O vírus Zika é um Arbovirus cuja principal característica é ser transmitido por insetos. Também são Arbovirus aqueles que causam a dengue e a febre amarela. Até pouco tempo, acreditava-se que o vírus Zika só seria transmitido por meio do repasto sanguíneo (popularmente conhecido como “picada”) de mosquitos da espécie Aedes aegypti. No entanto, outro grupo pernambucano também mostrou que mosquitos da espécie Culex quinquefasciatus, a muriçoca ou pernilongo doméstico, podem transmitir o vírus (3). Os efeitos do vírus Zika no desenvolvimento de fetos e a conseqüência social que isso acarreta já foram abordados por aqui antes. De fato, um grupo de cientistas cariocas mostrou alguns mecanismos celulares e moleculares pelos quais o vírus altera o crescimento e desenvolvimento de cérebros em formação (4). Um dos mecanismos moleculares que pode resultar em microcefalia é a forma de replicação do vírus. O vírus Zika tem uma maneira única de carregar seu material genético que, grosso modo, é a “lista de ingredientes da receita” de fazer novos vírus. Essa receita é dividida em duas partes: a primeira parte diz as características físicas do vírus, a segunda qual material genético faz um novo vírus, ou seja, novas receitas para ser carregadas pelas estruturas físicas. No entanto, apesar de ter a receita, o vírus vai buscar os ingredientes dentro das células dos humanos. Uma particularidade do vírus Zika é a preferência por buscar seus ingredientes dentro de células do sistema nervoso e, com isso, prejudicá-las.

figura virus

 

O que o grupo do Dr. Pena fez foi utilizar essa forma de replicação para enganar o vírus. O grupo tratou células infectadas com o vírus com a substância 6-metilmercaptopurina (6MMP) que é um nucleotídeo ligado a um átomo de enxofre, ou seja, um ingrediente modificado que faz parte da segunda etapa da receita. Ao usar o 6MMP o vírus não consegue completar a receita e, assim, não conseguem se replicar. Os pesquisadores fizeram experimentos in vitro usando linhagens de células mantidas em placas específicas para cultura de células e obtiveram uma série de resultados bastante interessantes. A substância 6MMP usada em concentrações bem baixas (de 19,7 a 157 µM) foi capaz de evitar a replicação do vírus Zika sem, com isso, matar as células humanas, uma característica muito importante num medicamento. Outro dado bastante interessante foi que o 6MMP foi mais eficaz em inibir a replicação do vírus quando este estava infectando células neuronais. É importante ressaltar que os experimentos conduzidos por Dr. Pena utilizaram os vírus isolados no surto de 2015-2016. Como mostrado por outro grupo de cientistas do Rio de Janeiro, os vírus circulantes no Brasil entre 2014-2016 possuem características físicas e genéticas diferentes dos vírus Zika encontrados em outras partes do mundo. O grupo acredita que estas novas características facilitem a entrada do vírus nos neurônios em desenvolvimento, o que explica o fato de só no Brasil e alguns poucos territórios próximos o vírus ter causado as neuropatologias e porquê estudos científicos anteriores com outros vírus Zika não identificaram a característica neurotóxica (5).

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Apesar dos promissores resultados, um longo caminho ainda precisa ser trilhado para se colocar um medicamento antivírus Zika no mercado. Experimentos mais elaborados e complexos precisam ser realizados para ter certeza que a substância é eficaz e segura antes de iniciar os testes em humanos. De fato, é necessário que se estude: qual o melhor veiculo de administração da substância (comprimido ou injetável, por exemplo), se a substância chega às células neurais infectadas após a administração, se a substância não é tóxica a fetos e se não apresentará tantos efeitos colaterais que não valha o benefício do tratamento.

(1) Richner e colaboradores Cell. 2017; 170(2):273-283.

(2) Carvalho e colaboradores. The thiopurine nucleoside analogue 6-methylmercaptopurine riboside (6MMPr) effectively blocks zika virus replication. Int J Antimicrob Agents. 2017. pii: S0924-8579(17)30308-4.

(3) Guedes e colaboradores. Emerg Microbes Infect. 2017; 6(8):e69.

(4) Garcez e colaboradores. Zika virus disrupts molecular fingerprinting of human neurospheres. Sci Rep. 2017; 7:40780.

(5) Metsky e colaboradores. Zika virus evolution and spread in the Americas. Nature. 2017; 546(7658):411-415.

https://www.khanacademy.org/science/biology/biology-of-viruses/virus-biology/a/what-is-zika-virus

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O legado de Ana Aslan: a verdadeira fonte da juventude

AnaAslan

 

Em 1897, Braila era umas das cidades mais populosas da Romênia. Centro de comércio internacional, Braila recebia pessoas do mundo todo, numa mistura de culturas. Nesse ambiente, nasceu Ana Aslan. Ela era a caçula de uma família de 4 filhos. Seu pai, já com 59 anos quando Ana nasceu, era um nobre comerciante que deu aos filhos a melhor educação da época. Os filhos estavam se preparando para a faculdade, as filhas para ser damas da sociedade. Quando Ana tinha 13 anos, seu pai morreu idoso, e ela não se conformava de ele ter tido um final de vida tão sofrido. Viúva, Sofia, a mãe de Ana, se mudou para Bucareste onde os filhos terminariam os estudos e as filhas achariam bons partidos para casar.

Esta época coincidiu com a primeira onda de feminismo da Europa que chegara a Romênia por meio da elite das grandes cidades. Nesta época não era comum, mas aceitável, que mulheres de famílias nobres dos grandes centros econômicos europeus (o que excluía toda a população rural) pudessem buscar algum tipo de educação antes de se casar e ter filhos. Inserida nesse ambiente, não foi surpresa quando Ana insistiu que queria fazer faculdade de medicina. No entanto, sua mãe negava, argumentando que hospitais não eram ambientes para damas. Ana, então, concentrou todo seu poder de persuasão fazendo uma greve de fome até que sua mãe autorizasse a matrícula. Conhecendo a personalidade da filha, Sofia cedeu e em 1915 Ana era a única aluna do curso de medicina da Universidade de Bucareste. Seu talento e competência foram reconhecidos quando, na ocasião da formatura em 1922, Ana foi a primeira colocada entre os 32 candidatos. Mesmo assim, ouviu da banca examinadora que ela estava de parabéns por ter alcançado o primeiro lugar, apesar de a banca preferir que um homem o tivesse feito. Formada, Ana colocou seu talento em prática e publicou uma série de artigos relevantes na área médica, sempre com seu professor Danielopolou, já que um artigo escrito exclusivamente por uma mulher jamais seria aceito e bem visto pela sociedade médica. O mesmo tipo de preconceito ela sofreu ao tentar abrir a própria clínica. Enquanto Ana via seus colegas prosperarem em suas profissões, ela não tinha pacientes, pois estes, fossem homens ou mulheres, não confiavam numa mulher para tratá-los. Mesmo assim, Ana era reconhecida pelos seus pares. Em 1936 tornou-se membro da Academia Romena de Medicina e propostas de emprego não lhe faltaram. Entre 1936 e 1944, trabalhou no hospital gerenciado pela empresa ferroviária Romena, que abrigava, basicamente, trabalhadores aposentados. Lá ela teve maior contato com idosos e pode colocar em prática sua filosofia que era: estudar medicina sem livros é como navegar sem mapa, mas estudar medicina sem pacientes é como não navegar. Nesse hospital ela teve a chance de praticar o que hoje chamam de medicina humanizada, onde ela ouvia suas histórias de vida e suas demandas médicas, sempre aliando os dois para prover um tratamento personalizado e eficaz. Entre os anos de 1946 e 1949, Ana realizou os estudos pelos quais ela ficaria conhecida mundialmente. Para tratar doenças vasculares, era comum o uso de vasodilatadores como a procaína. O uso desse tipo de substância faz com que os tecidos dos órgãos recebam mais oxigênio e nutrientes e, assim, fiquem mais saudáveis. Ana notou que, além dos efeitos vasculares (ou por causa deles), alguns indícios que caracterizavam a idade avançada (artrite, cansaço e depressão entre outros) eram atenuados após administração da procaína. Ana ficou muito animada com os resultados e levou-os a Academia Romena de Ciências para apresentá-los a sociedade médica. Mais uma vez, seus resultados foram depreciados pelos simples fato de terem sido pensados e desenvolvidos exclusivamente por uma mulher. Mas Ana não se intimidava com esse tipo de atitude. Ela acreditava em seu trabalho, e pôde contar com a ajuda de homens que também acreditavam nela. Em 1952, fundou o Instituto de Gerontologia e Geriatria (IGG) com a ajuda de Constantin L. Parhon, um neurologista que tinha acompanhado os estudos com a procaína e que teve que assumir a direção do Instituto já que era inadmissível que uma mulher dirigisse um hospital. Ana tinha total gerência sobre o Instituto. Criou departamentos onde se estudava o envelhecimento em modelos experimentais (em cobaias) e em pacientes do instituto. Mas Ana queria mais. A ela não bastava cuidar dos idosos que já apresentavam patologias relacionadas ao envelhecimento. Ela queria atuar na prevenção destes. Ela queria que existisse um sistema de saúde profilático que levasse qualidade de vida ao idoso.

Apesar da Guerra Fria e todo o isolamento político e econômico que a Romênia passava, os médicos europeus ocidentais tomaram conhecimento do trabalho da agora Profª Drª Ana e a convidaram para expor suas descobertas em Londres onde seu trabalho ainda recebeu críticas (por ela ser mulher ou seus métodos de estudo?), mas também obteve reconhecimento. Em 1959 a Organização Mundial da Saúde (OMS) convidou Ana a assumir a cadeira de Medicina Profilática e pouco tempo depois, declarou o IGG referência mundial em tratamento e estudos do envelhecimento. A partir daí, Ana ganhou prêmios e honrarias internacionais e mudou a forma como a medicina encarava a gerontologia e a geriatria.

Ana morreu em 1988 em Bucareste, aos 91 anos de idade. Seu nome é quase exclusivamente relacionado ao Gerovital H3, medicamento gerado a partir da procaína, mas que hoje em dia já não é mais usado com o mesmo propósito “rejuvenescedor”. No entanto, Ana mudou a forma de encarar o envelhecimento. Para ela, quem estava sendo tratado não era uma doença ou um paciente, era um ser humano. Para entender tamanha complexidade, era preciso ouvir, ver, estar com o paciente. Além disso, era preciso ouvir e compartilhar as experiências com outros profissionais da área de saúde. Seu maior legado foi nos permitir envelhecer com dignidade.

Referências

http://www.aslan.info/e/ana_aslan/ana_aslan_braila.html

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277539500001618

https://positivenewsromania.com/2016/03/08/25-great-romanian-women-who-changed-the-world/

http://gerovital-online.com/en/content/15-ana-aslan

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O admirável mundo novo é aqui: o desenvolvimento de fetos em ambiente extra-uterino

No livro Admirável Mundo Novo, de 1932, Aldous Huxley descreveu uma sociedade distópica do futuro, na qual fetos humanos se desenvolviam fora do útero até o momento do “nascimento”.  Em 2017, a pesquisadora Emily Patridge e seus colegas do The Children’s Hospital of Philadelphia Research Institute nos mostram que isso pode ser uma realidade. Com o avanço dos estudos na área da saúde, já é possível manter vivo prematuro extremo, ou seja, uma criança nascida entre 23-25 semanas de gestação. No entanto, para garantir a sobrevivência dos prematuros extremos, estes são mantidos em incubadoras dentro de unidades de terapia intensiva, aguardando a maturação final dos órgãos, especialmente os pulmões, através da administração de medicamentos como corticoides que ampliam o volume e aceleram a drenagem do líquido amniótico dos pulmões. Além disso, a exposição dessa criança ainda em formação ao ambiente externo ao útero aumenta o risco a infecções, o que diminui a possibilidade de sobrevivência. Com o intuito de reduzir os casos de infecção e facilitar o amadurecimento dos pulmões de forma mais natural, Emily Partridge e seus colaboradores criaram um sistema fechado que mimetiza o ambiente uterino, chamado Biobag: uma bolsa plástica transparente que pode ser hermeticamente fechada preservando o ambiente interno. Dentro da Biobag, um feto de carneiro foi mantido submerso em uma solução equivalente ao líquido amniótico, com seu cordão umbilical ligado a um sistema que funciona como o organismo da mãe: “limpa” o sangue do feto ao retirar gás carbônico e impurezas, e ao mesmo tempo injeta nutrientes e oxigênio. Nesse sistema, os pesquisadores conseguiram ver o desenvolvimento dos animais. A Biobag é formada por um plástico translúcido o suficiente para permitir a observação externa sem comprometer o desenvolvimento dos olhos do feto já que não há barriga para protegê-los da luz. A equipe observou que o aparato manteve os fetos saudáveis durante seu desenvolvimento natural por quase um mês, tempo suficiente para um feto de carneiro se desenvolver e nascer naturalmente. Ao término dos procedimentos, foi verificado que os pulmões estavam totalmente maduros, não houve nenhum tipo de infecção nem indício de problemas no desenvolvimento cerebral, mesmo sem nenhum tipo de intervenção farmacológica. Comparado a todas as tentativas anteriores de promover o desenvolvimento de fetos de cobaias, esse foi a mais bem-sucedida.

Se por um lado a medicina ajuda a salvar vidas, por outro pode prolongar uma vida que, naturalmente, seria perdida. De fato, nenhum feto nascido com 25 semanas de gestação sobreviveria sem auxílio médico. No entanto, cerca de 50% destes prematuros sobrevivem. Dos sobreviventes, a maioria cresce com problemas neurológicos e comportamentais. Considerando-se que o objetivo da bioética é “buscar benefício e garantia da integridade do ser humano, tendo como fio condutor o princípio básico de proteção à dignidade humana” (Bezerra et al, 2014), no caso de um neonato, quem determina o que é melhor para ele: os pais ou a equipe médica? E, independente de quem escolha, em que basear a escolha? É importante ressaltar que além do acesso a técnicas médicas, fatores culturais e religiosos muitas vezes influenciam as decisões, trazendo mais atores para a decisão mais ética.

No caso do aparato usado por Emily Patridge e seus colegas, alguns especialistas em reprodução humana e os próprios autores do trabalho levantam mais algumas questões éticas. Como testar esse dispositivo em seres humanos? Seria ético testar em fetos que seriam abortados? Seria ético colocar um prematuro que foi abortado espontaneamente em uma Biobag? As mulheres seriam estimuladas a dar à luz antes da hora para voltar ao trabalho mais cedo? O parto prematuro seria uma opção de redução do tempo de gravidez mesmo sem risco para mãe e feto?

À medida que a real ciência avança, temos que analisar os inúmeros dilemas éticos para não virarmos uma distopia de pesadelo parecida com as que consumimos por entretenimento.

Referências

Emily Patridge et al. An extra-uterine system to physiologically support the extreme premature lamb. Nature Communications 8, Article number: 15112 (2017).

Bezerra et al. Ética na decisão terapêutica em condições de prematuridade extrema. Rev. bioét. (Impr.), 22 (3): 569-74 (2014).

Tereza Del Moral, Dilemas éticos no limite da viabilidade. IX Congresso Iberoamericano de Neonatologia-SIBEN

https://www.theverge.com/2017/4/25/15421734/artificial-womb-fetus-biobag-uterus-lamb-sheep-birth-premie-preterm-infantfigura