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Dá pra usar tecnologia de bitcoin pra compartilhar dados de saúde?

Muita gente deve ter ouvido falar de blockchain depois de todas as histórias envolvendo o bitcoin. Pra resumir, blockchains são uma tecnologia desenvolvida para facilitar transações monetárias e evitar a necessidade de um terceiro confiável que verifique as transações e garanta a segurança dos dados e a privacidade das partes envolvidas (como faz uma operadora de cartão de crédito, por exemplo). Eles são, essencialmente, um registro distribuído de informações de transações, descentralizado e sem uma autoridade central proprietária. Essas informações são dispostas em blocos (block) organizados em cadeia (chain), e cada bloco é armazenado permanentemente e não pode ser alterado. Quando um bloco é concluído, um novo é gerado automaticamente com referência ao bloco anterior. A segurança é garantida pela verificação por milhares de computadores distribuídos na rede, de acordo com parâmetros definidos. Novas estruturas de blockchains começaram a ser desenvolvidas para uso em outras áreas, como turismo, energia ou sistemas de saúde.

Já há alguns anos, as autoridades de saúde de diversos países fazem esforços contínuos para digitalizar informações dos usuários dos sistemas de saúde e também para tornar essas informações acessíveis sem comprometer a segurança dos dados. No entanto, essa tarefa não é tão simples assim. Informações incorretas são a causa principal de erros médicos e a falta de uniformidade no armazenamento dos dados dificulta operações entre os diferentes sistemas e restringe a capacidade dos profissionais em prover tratamentos apropriados. Nos EUA, por exemplo, quase 90% dos médicos usam um sistema digital, mas nem sempre os diferentes sistemas são compatíveis. Essa falta de compatibilidade pode ser fonte de erros graves, como falhas no envio de informações de pedidos ou resultados de exames. No Reino Unido, o plano era digitalizar todos os prontuários até 2018, mas a prazo foi sendo adiado e agora está em 2023. No Brasil, o Ministério da Saúde tornou disponível o e-SUS AB, uma plataforma gratuita, mas as unidades de saúde podem optar por usar sistemas próprios e os dados só ficam disponíveis para as redes municipais.

Uma solução possível para o compartilhamento seguro desses dados seria o uso de estruturas de blockchain para melhorar a operabilidade entre os diversos sistemas implementados nas unidades de saúde, ao juntar informações sobre um mesmo usuário oriundas de sistemas independentes. Essa tecnologia também é flexível o suficiente para permitir que algo conhecido como smart contracts, ou contratos inteligentes, que são linhas de código que são executadas apenas quando determinadas condições são verdadeiras, garantindo a segurança dos dados e impedindo o acesso não autorizado. Além disso, os custos diminuem ao retirar o intermediador (empresa que provê softwares de prontuário eletrônico, por exemplo) e ao facilitar o processo de transferência de dados, que se torna imediato.

Essa revisão sistemática mostra, ao analisar 71 estudos, que a implementação de blockchains em dados de saúde pode ser economicamente viável e reduzir dificuldades de compatibilidade de software, desde que a informação não seja repetida nos computadores que compõem a rede, mas sim na nuvem. Dessa forma, até dados de outros sensores, como o smartwatch, podem ser associados ao mesmo usuário – o que pode tornar os tratamentos ainda mais personalizáveis. Uma limitação citada pelo estudo à implementação dessa tecnologia é o fato de que, da maneira que o blockchain é usado hoje, os usuários se tornam donos dos próprios dados. Isso pode ser considerado um benefício por torná-los agentes da própria saúde, mas pode ser extremamente complicado mudar a propriedade dos dados dos governos e de corporações e entregá-la aos indivíduos. Isso tudo exigiria muito conhecimento por parte dos usuários… mas é claro que pode ser um excelente desafio para a mudança necessária nos sistemas de saúde e na própria medicina como um todo.

Além desses desafios sociais, para que tudo isso se torne realidade as leis e as regulações, assim como a infraestrutura das unidades de saúde, precisam mudar. De todo jeito, o uso dessa tecnologia que transforma tantos paradigmas na informática médica pode ser extremamente promissor.

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A quantas anda a transição energética?

tran·si·ção |z|  (latim transitio, -oniss. f.

  1. Ato ou efeito de transitar.
  2. Passagem de um lugar, assunto, tom ou estado para outro.
  3. Trajeto.

Também chamada de transição ecológica e transição para economia de baixo carbono, a transição energética trata de uma mudança profunda na estrutura econômica, social e política no sentido de sair da dependência de combustíveis fósseis, como petróleo, carvão e gás natural, enquanto se diversifica a matriz energética e se aumenta o uso de modos de produção de energia renováveis e limpos. A ideia geral é diminuir a emissão de gases de efeito estufa e diminuir a poluição atmosférica, ambos muito perigosos à vida no planeta.

E o que é energia limpa?

Toda geração de energia tem custos, que podem ser expressos em valores monetários, ou de uso de recursos naturais ou de emissão de gases de efeito estufa, entre outros. Alguns desses recursos naturais são renováveis, como o sol, o vento, as marés, a água dos rios, o calor da terra, a biomassa… outros são finitos, como é o caso dos combustíveis fósseis. O conceito de energia limpa só diz respeito a formas de produção que não lancem poluentes na atmosfera, não se trata de ausência de impacto ambiental.

Vale lembrar que, nessa área, essa noção de energia limpa é muito contestável. Esse estudo, publicado pelo INPA (Instituto Nacional de Pesquisas da Amazônia), põe em dúvida a consideração de que a energia hidrelétrica seria limpa, mostrando que, além dos danos ambientais e humanos causados pelas construções das usinas, existe liberação de metano (CH4) quando a água represada nas barragens passa pelas turbinas e vertedouros. Já no caso da produção de energia fotovoltaica, que requer painéis que utilizam silício e outros materiais, esse estudo de 2016, publicado na Nature Communications, mostra que a dívida de carbono gerada na produção das placas desde 1975 até 2015 terminou de ser paga, no pior dos cenários, em 2018 – isso significa que a partir de agora a produção de energia solar fotovoltaica pelos painéis já instalados e pelos novos está no 0 a 0 em termos de produção de carbono.

Mesmo com muitas dúvidas, alguns estudos como esse aqui, publicado na Nature Energy em 2017, mostram que, apesar dos custos superiores, o uso de energia solar fotovoltaica e eólica ainda é mais benéfico do ponto de vista humano, principalmente pela economia de gastos de saúde pública ligados em geral a doenças respiratórias causadas pela poluição atmosférica.

Mas e a transição no mundo na prática?

Vamos por partes. Primeiro, onde se gasta energia: indústria, agricultura, transporte, edifícios e residências. Os gases de efeito estufa são gerados pela queima de combustível para, entre outros, gerar energia elétrica, mas também pela pecuária (a criação de animais gera sozinha 15% dos gases de efeito estufa liberados no planeta!), pelo uso de motores à combustão de derivados de petróleo tanto para transporte quanto para processos industriais e agrícolas, e pelo desmatamento das florestas, que naturalmente sequestram o carbono. No Brasil, a agropecuária e o desmatamento geram 55% dos gases de efeito estufa. Esse relatório de 2018 da Renewable Energy Policy Network aponta que a maior parte dos esforços até hoje tem se concentrado na emissão de gases do setor elétrico, mas outras áreas também são igualmente importantes, como a conservação das florestas, a isolação dos edifícios e o setor de transporte, por exemplo.

Segundo, quem são os principais atores da emissão dos gases de efeito estufa: o campeão do mundo é a China, seguida de perto pelos Estados Unidos. Depois da COP21, que aconteceu em Paris no fim de 2015, 175 países assinaram um acordo se comprometendo a realizar medidas com objetivo principal de limitar o aumento da temperatura global em até +2º C acima dos níveis pré-industriais, vários países começaram a agir. A própria China tem mostrado a ambição de se tornar um país “verde” nas próximas décadas, e junto com Europa e Estados Unidos, investiram quase 75% de todo o investimento global em energias renováveis, de acordo com o relatório citado no parágrafo anterior. No entanto, em termos de investimento por unidade do PIB, países como Ruanda ou Guiné-Bissau estão investindo tanto quanto ou mais que países considerados desenvolvidos. Infelizmente, a mudança não tem sido suficiente e, em 2018, constatou-se que houve um aumento global de 2,1% da demanda de energia e as emissões de CO2 relacionadas à geração de energia subiram 1,4% no ano anterior – o que significa que a velocidade da mudança ainda é muito lenta. E a emissão de gases de efeito estufa na China ainda aumentou 4% só no primeiro trimestre de 2018…

Na França, uma lei de “transição energética pelo crescimento verde” foi passada em 2015 e o equivalente do nosso Ministério do Meio Ambiente se chama Ministério da Transição ecológica e solidária. Apesar do nome bonito, o ministro Nicolas Hulot, importante figura da luta ecológica francesa e ministro mais conhecido do governo Macron, pediu demissão recentemente ao vivo num programa de rádio, principalmente por causa da rejeição da emenda que proibia o glifosato* e da redução pela metade do preço da licença de caça, além de dizer que a França não está fazendo o suficiente na luta contra as alterações climáticas. Um ponto positivo importante é a organização não lucrativa négaWatt, que vem publicando relatórios de cenários energéticos totalmente dependentes de fontes renováveis, excluindo, inclusive, o uso da energia nuclear, principal fonte atual de energia no território francês. O último relatório trata do horizonte temporal de 2017 a 2050, sugerindo o uso massivo de produção eólica em terra e mar, uso de biomassa e de redes de calor, junto com uma redução de 50% da demanda, dividida em redução real e aumento de eficiência. Entretanto, esses relatórios não têm sido adotados pelo governo.

Na Alemanha, após o desastre de Fukushima em 2011 foi lançado o plano Energiewende, um dos mais ambiciosos do mundo. Atualmente, no entanto, o entusiasmo é muito menor: apesar de um terço da energia do país ser efetivamente gerada por fontes renováveis, o preço da energia elétrica para pequenos consumidores mais que dobrou entre 2000 e 2013,  e o carvão natural continua sendo fonte importante de produção de eletricidade. E essa semana ativistas contrários à expansão de uma mina de carvão na floresta de Hambach, no estado na Renânia do Norte-Vestfália, foram retirados à força por mais de 3,5 mil policiais. Apesar de não parecer, para a União Europeia em geral, o segundo relatório sobre o estado da transição energética, de 2017, diz que as metas de emissão de gases estão sendo cumpridas… o que levanta a questão se essas metas são mais políticas de aparência do que de fato um compromisso em reverter as mudanças climáticas.

Na África, na maior parte dos países, os desafios passam por modernização, expansão e acesso à energia, uma vez que toda a produção de energia do continente africano, excluindo a África do Sul, equivale à da Argentina sozinha. Mesmo com as dificuldades, a boa notícia é que alguns países por lá estão desenvolvendo seus sistemas de energia e evitando aumentar a emissão de gases de efeito estufa no mundo ao mesmo tempo.

No Brasil, a página do Ministério do Meio Ambiente não explica muito sobre as iniciativas da nossa transição. Enquanto isso, as petroleiras e outras grandes corporações tomam a dianteira nos investimentos em energias renováveis. Mesmo em época de eleição, é raro ouvir outra coisa que não seja relativa à exploração de petróleo ou à própria Petrobras, apesar de alguns programas de governo proporem explicitamente planos de transição energética ou ecológica.

No geral as notícias não são boas: as nações que fazem parte do G20 ainda investem 4 vezes mais dinheiro público em combustíveis fósseis do que em energias renováveis, os EUA se retiraram do acordo de Paris… ainda há muito trabalho a fazer. Soluções existem e a transição efetiva passa, sobretudo, pela descentralização da produção de energia e a conscientização de pessoas e corporações sobre a importância do uso eficiente de recursos energéticos e, claro, sobre novos modelos de consumo. O motor da transição é a inovação e o investimento em novos usos de tecnologia existente, assim como uma mudança real não é possível sem compreender que consumir menos e melhor é mais interessante do que buscar novas maneiras de produzir mais energia. Afinal, energia mais limpa também é aquela que nem precisou ser gerada.

 

*Glifosato é um herbicida largamente utilizado no mundo, principalmente em grandes plantações, mas também em uso doméstico. Potencialmente cancerígena, foi essa substância que levou a Monsanto a ser condenada a pagar indenização milionária a um homem nos EUA, e ainda existem pelo menos mais 8 mil processos judiciais contra a empresa pela mesma razão.

Referências

“transição”, in Dicionário Priberam da Língua Portuguesa [em linha], 2008-2013, https://www.priberam.pt/dlpo/transi%C3%A7%C3%A3o [consultado em 12-09-2018].

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Como uma nova tecnologia é disponibilizada no SUS?

Quando a gente lê sobre um novo medicamento ou equipamento de saúde desenvolvido no exterior, logo pensa “ah, mas isso vai demorar anos pra chegar no Brasil…”. Ou mesmo quando uma inovação em saúde é desenvolvida aqui mesmo, a gente se pergunta quando é que vai estar disponível pra todo mundo. Além de questões de interesse econômico dos fabricantes, as novas tecnologias precisam passar por algumas etapas até chegar à população.

Primeiro, a tecnologia precisa ser registrada na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que deve se certificar, entre outras coisas, que a nova tecnologia traz mais benefícios do que riscos. E, mesmo com a garantia pela Constituição de 1988 do direito ao acesso universal e integral à saúde, o nosso SUS não pode pagar por toda e qualquer tecnologia ligada a tratamentos ou à manutenção da saúde. Aqui entende-se como tecnologia em saúde os medicamentos, equipamentos e procedimentos técnicos, os sistemas organizacionais, informacionais, educacionais e de suporte e os programas e protocolos assistenciais por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população, de acordo com a portaria nº 2.510, de 19 de dezembro de 2005. Essas tecnologias estão presentes desde a prevenção e diagnóstico de doenças até seu tratamento e a recuperação da saúde das pessoas.

A entrada, retirada ou mudança do que é coberto pelo sistema público de saúde brasileiro é avaliada por uma comissão chamada CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, criada pela lei nº 12.401 de 28 de abril de 2011 e regulamentada pelo decreto nº 7.646 de 21 de dezembro de 2011. Essa comissão, composta por um plenário de 13 titulares de entidades como o Ministério da Saúde e a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e uma secretaria executiva, substituiu a CITEC – Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde, criada em 2006, e representou um avanço no sentido de institucionalizar o modelo de processo de incorporação, para que fosse amparado legalmente, e instituiu fluxo contínuo de submissão de pedidos de incorporação, documentação e realização de consulta pública obrigatórias, prazo de 180 dias para a tomada de decisão da recomendação ou não da incorporação da tecnologia (prorrogáveis por mais 90 dias), entre outros procedimentos legais.

Estrutura Conitec

Estrutura da CONITEC (Fonte: Entendendo a Incorporação de Tecnologias em saúde no SUS / Ministério da Saúde. Disponível aqui)

O processo de avaliação das tecnologias em saúde deve levar em conta, no mínimo, os benefícios, os riscos e os custos da adoção de determinado procedimento. Atualmente são feitos estudos de avaliação econômica em saúde, como os estudos de custo-eficácia ou custo-utilidade, principalmente por universidades, associações profissionais ou empresas privadas, mas também por várias comissões e assessorias públicas. Esses estudos mostram, em geral, a relação entre um  aumento de custo e a eficácia de uma determinada intervenção em saúde em comparação a um tratamento convencional, que pode ser ajustada por anos de vida em boa saúde (QALY), no caso dos estudos de custo-utilidade. São somados aos estudos de avaliação econômica os estudos clínicos e/ou revisões sistemáticas, que devem considerar critérios clínicos pertinentes. A decisão sobre a incorporação deve também considerar aspectos éticos e análise exaustiva e criteriosa da literatura disponível, além do impacto social, organizacional e legal. Apesar das especificidades dos sistemas de saúde de cada país, ainda são feitos poucos estudos dessa natureza no Brasil, e a comissão acaba usando estudos internacionais e relatórios de outras agências reguladoras, como a FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos.

Em geral os pedidos de incorporação de tecnologias são feitos por produtores (indústrias e empresas privadas), associações de pacientes, sociedades médicas e outras organizações não governamentais, mas também por secretarias e órgãos do Ministério da Saúde, autarquias como a ANVISA e a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e secretarias municipais e estaduais de saúde. Depois de dado o parecer da comissão, em caso de incorporação, as unidades de saúde têm até 180 dias para adotar as tecnologias.

Fluxo Incorporação

Fluxo simplificado da incorporação de tecnologias (Fonte: Entendendo a Incorporação de Tecnologias em saúde no SUS / Ministério da Saúde. Disponível aqui)

Um dos problemas mais sérios na saúde no Brasil é a judicialização, ou a imposição judicial da compra de tecnologias não existentes ou em falta no SUS, baseada no direito fundamental de acesso à saúde. Os custos dessas determinações chegam a cerca de R$ 7 bilhões por ano, diante de, por exemplo, R$ 110,2 bilhões de orçamento total destinado à saúde em 2017. A criação da CONITEC visava, entre outras coisas, diminuir esse fenômeno, agilizando e melhorando o processo de incorporação. Entretanto, os processos judiciais aumentaram 1010% entre 2010 e 2016. Um estudo realizado pela USP mostrou que 16% dos gastos com a judicialização foram referentes a medicamentos que deveriam ser ofertados pelo SUS, o que mostra que questão do acesso às tecnologias incorporadas também é muito importante. Outro estudo, da UFRJ, mostrou que demandas internas de instituições ligadas ao Ministério da Saúde obtiveram mais sucesso na incorporação, e que múltiplas solicitações para um mesmo medicamento, além de pressão social, podem ajudar a obter pareceres favoráveis.

No caso citado no fim do meu texto anterior, a incorporação das insulinas análogas ao SUS foi pedida em 13 de julho de 2016, pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), e em setembro do mesmo ano a CONITEC abriu consulta pública, recomendando inicialmente a não incorporação. Após 1.092 contribuições de diferentes setores da sociedade, o parecer passou a ser favorável e em 22 de fevereiro de 2017 a Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos estratégicos acatou a recomendação. Existem outros casos complicados, como os casos das doenças raras e os altíssimos custos das medicações… E os critérios de definição do preço das tecnologias em saúde são tão interessantes também que merecem um texto só pra eles.

Por um lado, o impacto da incorporação de uma nova tecnologia é sobre o orçamento total do SUS, que, como a gente sabe, não chega a ser suficiente para o que já existe; por outro, a judicialização é ainda mais dispendiosa, já que as compras frequentemente são feitas rapidamente e em pequenas quantidades, causando aumento substancial no preço. É importante lembrar que 75% da nossa população, ou aproximadamente 150 milhões de pessoas, dependiam exclusivamente do SUS em 2015, enquanto os outros 25% têm acesso, além do SUS, ao sistema de saúde suplementar (planos de saúde). Considerando a magnitude do nosso sistema, o processo de incorporação deve ser extremamente responsável e seguro para os usuários e profissionais de saúde.

 

 

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Será que o pâncreas artificial já está entre nós?

A médica que começou meu tratamento quando eu recebi o diagnóstico de diabetes tipo 1, em 2006, me disse “A cura está pra ser descoberta nos próximos cinco anos desde que eu me formei em medicina, nos anos 70… eu acho que a cura pela tecnologia vai vir antes da cura pela medicina!”. Parece que ela tinha razão: desde então foram lançadas insulinas novas mais rápidas e mais lentas, bombas de insulina mais fáceis de usar e até que recebem continuamente via Bluetooth os valores lidos por monitores contínuos de glicemia, mas, como esperado, nada de cura. E nem de pâncreas artificial, mas a coisa está melhorando.

O diabetes tipo 1 é, digamos, o irmão meio negligenciado do diabetes tipo 2. Na minha vida depois do diagnóstico já me perguntaram se é o diabetes de criança, se é daquele mais grave, se eu nasci assim… Como atinge, em geral, apenas de 5 a 10% do total de pacientes com a doença, nem todo mundo sabe o que é ou como se desenvolve. Explico: em 95% dos casos, é uma doença autoimune que destrói as células beta no pâncreas, as que produzem insulina; nos outros 5% a causa é desconhecida, mas o resultado é o mesmo. Isso significa que o paciente vai precisar tomar insulina pro resto da vida (desde o diagnóstico e pra sempre!) – um tipo basal, que dura várias horas, e um tipo rápido, tomado em função da quantidade de carboidrato ingerida nas refeições, ou usar uma bomba de insulina 24h por dia só com esse último tipo. Não tem relação com a dieta ou massa corporal e, na maior parte das vezes, se desenvolve em crianças, adolescentes e adultos jovens. E não, a gente não nasceu diabético. 

Se você não é diabético, generalizando bastante, sua vida é mais ou menos assim:

Não diabético

Adaptada e traduzida daqui

Já se você é um diabético que tem a sorte de ter um sensor que detecta continuamente a glicemia (ou CGM, continuous glucose monitoring, em inglês), sua vida é mais ou menos assim:

Diabético

Os sistemas atuais de infusão contínua de insulina (mais conhecidos como bombas de insulina) mais comuns não são automatizados e, para explicar de maneira simples, apenas inserem insulina no paciente (sim, é só isso mesmo!), de acordo com uma programação feita pelo paciente em conjunto com profissionais de saúde, que pode ser alterada com base nos resultados de glicemia medidos, em geral, com um glicosímetro e uma gota de sangue de 6 a 8 vezes por dia (e/ou, quando possível, por sensores contínuos ou por esse sensor flash aqui), e também com a ingestão de carboidratos, quando o próprio usuário da bomba aciona a infusão de insulina de acordo com relações individuais de sensibilidade insulina/carboidrato. A ideia do pâncreas artificial é simplificar a vida do paciente, fazer um dispositivo capaz de se adaptar às mudanças de alimentação e/ou atividade física e inserir insulina de acordo com a glicemia, que seria medida por um sensor contínuo muito preciso. Pode parecer simples, mas não é.

O pâncreas é um órgão-glândula que a gente só lembra que tem quando dá problema. Quando ele funciona normalmente, produz, entre outras coisas, insulina e glucagon, que é um hormônio com ação antagônica à da insulina. É esse hormônio que ativa a reação de liberar o estoque de glicogênio – que será reconvertido em glicose – do fígado quando a concentração de glicose no sangue está muito baixa. Pra ser considerado um pâncreas artificial, o dispositivo precisaria responder quase que instantaneamente à glicemia do paciente enquanto ele leva uma vida normal, e ainda é muito difícil detectar a glicemia automaticamente de forma suficientemente precisa. Além disso, as insulinas análogas mais rápidas demoram em média pelo menos 15 minutos pra começar a agir e só atingem o pico de ação depois da primeira hora, o que significa que, mesmo que glicemia fosse detectada com precisão, o atraso da ação não instantânea da insulina inserida externamente no tecido subcutâneo vai interferir no resultado da glicemia do paciente. E, também, não ter infusão de glucagon em caso de hipoglicemia impede que a ação do fígado seja rápida no sentido de aumentar a concentração de glicose no sangue em caso de hipoglicemia.

Na França, desde 2011, uma empresa  está desenvolvendo um sistema fechado de infusão de insulina em parceria com diversas universidades. Já foram realizados testes com pacientes e o lançamento é esperado para a partir de 2018. Esse ano o projeto recebeu um investimento de 13,5 milhões de euros. Na Universidade de Cambridge, no Reino Unido, um protótipo foi desenvolvido também em 2011 e atualmente está fase de testes. Ano passado sua eficiência foi demonstrada também para mulheres grávidas com diabetes tipo 1. Recentemente, uma empresa norte americana lançou um sistema híbrido com retroalimentação, ou loop fechado (nesse caso significa que o dispositivo responde e ajusta sozinho as doses basais de insulina de acordo com os dados de glicemia do paciente, medidos por um sensor de glicemia já bastante preciso), que já foi aprovado pela FDA, instituição reguladora de medicamentos e tecnologias médicas dos EUA, para pacientes acima de 14 anos. De acordo com os estudos da empresa, esse sistema diminui o tempo que o paciente passa em hiper e hipoglicemia, reduz a variabilidade da glicemia, aumenta a segurança durante a noite e melhora as glicemias de jejum, reduzindo o fardo da doença.  Esse sistema não é completamente automatizado – ele não insere insulina automaticamente para refeições, por exemplo – por isso a designação híbrido. E não posso esquecer também do incrível projeto #openAPS (the Open Artificial Pancreas System project), resultado do movimento #WeAreNotWaiting, iniciado por pessoas com diabetes tipo 1 nos EUA, que, cansados da lentidão do processo de inovação das empresas tradicionais e do pouco acesso que os pacientes têm à tecnologia, decidiram fazer elas mesmas um sistema de infusão de insulina em loop fechado. Esse movimento hoje já conta com 400 pacientes usuários do sistema, eles próprios fazem toda a programação, e foi encabeçado pela norte-americana Dana Lewis.

Apesar desses avanços e do grande número de empresas envolvidas em fazer esses sistemas, ainda há muitos desafios para o funcionamento ideal desses dispositivos. E, pra piorar, por enquanto não há sequer previsão de chegada desses sistemas ao Brasil, e nem estimativa de preço ou de entrada dessas tecnologias no nosso SUS. Para dar um exemplo, a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias ao SUS) só emitiu parecer favorável à inclusão das insulinas análogas ao SUS em fevereiro de 2017, enquanto no Reino Unido, por exemplo, essas insulinas estão disponíveis aos pacientes desde meados da década de 90. E as bombas de insulina, mesmo quando bem indicadas, só são adquiridas por meio de judicialização… Por falar nisso, a incorporação de tecnologias ao SUS é um excelente tema para um próximo texto.

De todo jeito, mesmo que para os brasileiros o futuro ainda esteja incerto, os próximos anos parecem prometer uma versão de quase-cura, para os que, como eu, não têm descanso com essa história de glicemia. Ou, no mínimo, novos gadgets para se divertir, afinal ter diabetes também pode ser cool.

 

Para saber um pouco mais sobre diabetes e as diretrizes do tratamento no Brasil:

http://www.diabetes.org.br/sbdonline/images/docs/DIRETRIZES-SBD-2015-2016.pdf

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Charge 200! Clear!* Afinal, como acontece a desfibrilação?

O coração funciona como uma orquestra: as células do músculo cardíaco precisam responder ao ritmo e executar, cada uma, sua parte do movimento, respeitando o tempo e a ordem. As células são os músicos e o maestro é atividade elétrica gerada pelo nódulo sinoatrial. Se a ordem não é obedecida, a função de bombeamento pode ficar comprometida e, nos casos mais graves, pode não haver circulação – isso causa hipóxia nas células e causa morte em poucos minutos. Como num ensaio de músicos sem regência, a fibrilação acontece quando algumas partes do coração tomam a frente e se contraem sozinhas desordenadamente, e a única maneira de fazer isso parar é aplicar um choque de alta intensidade para recrutar e contrair a maior parte possível das células do tecido cardíaco. Isso é o que chamamos de desfibrilação. Seria como gritar bem alto com todos os músicos e fazê-los pararem todos ao mesmo tempo, para que eles possam então recomeçar juntos, e cada um tocar seu instrumento no momento certo. O problema é que a intensidade do choque aplicado pode causar danos irreversíveis às células, como explicado a seguir.

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Para começar a entender esse processo, é preciso saber um pouco mais sobre as características das células musculares, também chamadas de miócitos. Essas células têm como características principais a capacidade de se contrair (e também de se distender, claro) em resposta a estímulos. No caso do tecido muscular estriado, que compõe o coração e os músculos esqueléticos, essas células se contraem como resposta a estímulos elétricos que despolarizam¹ a membrana celular e devem ter um valor mínimo que ultrapasse o limiar de estimulação da célula², gerando o potencial de ação³. Essa resposta contrátil acontece graças ao acoplamento excitação-contração, que só acontece na presença de íons de cálcio. Esses íons atravessam a membrana durante o estímulo elétrico, partindo do meio extracelular, e, além de se ligar aos miofilamentos e possibilitar o desenvolvimento de força e encurtamento celular, também permitem a liberação de mais íons de cálcio que ficam estocados em um reservatório dentro da célula, em uma organela chamada retículo sarcoplasmático.

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Isso é um miócito cardíaco de rato isolado sob estimulação elétrica

O coração é um órgão incrível que tem como função bombear ininterruptamente o sangue pros pulmões e para circulação sistêmica (todo o resto do corpo); e é composto por quatro câmaras, dois átrios e dois ventrículos, e por três tipos principais de músculo, o músculo atrial, o músculo ventricular e as fibras especializadas excitatórias e condutoras. São essas últimas que ditam o ritmo e o sentido de contração. O sangue entra pelos átrios e sai pelos ventrículos, sendo o lado direito responsável pela circulação pulmonar e o esquerdo o responsável pela circulação sistêmica – é por isso que, em condições normais, o ventrículo esquerdo tem a parede muscular mais espessa. Os miócitos cardíacos respondem, preferencialmente, aos estímulos e à frequência de batimento gerados pelas células marca-passo do nódulo sinoatrial – é ele o regente principal. O estímulo gerado ali é propagado pelas células especializadas e com diferentes velocidades pelo tecido cardíaco, e isso gera o efeito de bombeamento no sentido de sair pelas artérias pulmonar e aorta, como indicado na figura abaixo. Normalmente, a contração dos ventrículos acontece entre 1 a 2 décimos de segundo depois da despolarização dos átrios.

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O coração humano (fonte: Guyton, 2006)

As arritmias cardíacas são alterações no ritmo normal do coração e podem acontecer por muitas razões, entre problemas na condução do sinal elétrico no tecido cardíaco, doenças, consumo excessivo café, cocaína, etc. Em geral, essas condições podem ser visualizadas em eletrocardiogramas. Nem todas as arritmias são graves e necessitam de tratamento, mas uma delas é a causa mais comum de parada cardíaca: a fibrilação ventricular. São os ventrículos que efetivamente bombeiam o sangue para fora do coração, e, obviamente, quando eles não são capazes de contrair, todo o organismo fica sem oxigênio e nutrientes carregados pelo sangue, causando morte em poucos minutos. A forma conhecida mais eficiente de tratar essa condição é a aplicação de choques de alta intensidade e de curta duração, a desfibrilação, que causam contração (ou prolongam a contração em andamento) em grande parte do tecido cardíaco, fazendo uma espécie de reset no sistema e permitindo a volta da frequência imposta pelo nódulo sinoatrial.

O problemão é o seguinte: mesmo que essa possa ser a última esperança de alguém em parada cardíaca, esses choques também pode causar danos ao tecido cardíaco e morte celular. Quando são aplicados ao tórax, a intensidade do campo elétrico que atinge o tecido cardíaco varia substancialmente por causa da configuração da caixa torácica e do próprio coração, já que a orientação das células também influencia o limiar de estimulação. Aqui falamos de alguns quilovolts e dezenas de amperes! Aí, enquanto algumas células recebem campos com intensidade suficiente para se contrair até morrer, outras recebem intensidades menores que o suficiente para causar excitação e nem se mexem. As lesões causadas às células podem ser definitivas e podem causar desde deficiência contrátil até a morte de partes do tecido cardíaco, o que pode, inclusive, restabelecer a fibrilação ventricular a partir de ondas reentrantes. E então vai ficando cada vez mais difícil fazer esse coração voltar a bater tranquilo. Nos EUA, em 2012, só 32% das pessoas com fibrilação ventricular confirmada que passaram por desfibrilação sobreviveram à alta hospitalar.

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Aquele mesmo miócito cardíaco sofrendo hiper contratura e morte depois de um choque de alta intensidade

Os desfibriladores disponíveis atualmente podem ser monofásicos ou bifásicos, entretanto a maior parte dos desfibriladores utilizados na clínica no Brasil gera ondas sinusoidais ou exponenciais truncadas monofásicas. A configuração bifásica é mais complexa e mais cara, porém apresenta maior eficácia terapêutica. Existem ainda o cardioversor implantável, inserido cirurgicamente no paciente como um marca-passo, e o desfibrilador externo automático (DEA), que são os equipamentos muitas vezes disponíveis em locais de grande circulação. Os DEA não têm pás, mas sim eletrodos adesivos e são capazes de, antes da aplicação do choque, detectar o ritmo cardíaco, confirmando ou não a fibrilação ou a taquiarritmia ventricular, tornando, assim, seu uso relativamente seguro a pessoas sem treinamento. Já o cardioversor, além de detectar o ritmo cardíaco, aplica choques sincronizados com o eletrocardiograma, com intuito de aplicar o choque no momento do período refratário.

Para citar a pesquisa no Brasil, alguns estudos são realizados no Centro de Engenharia Biomédica da UNICAMP e tentam desvendar os mecanismos envolvidos na estimulação das células e como o processo da desfibrilação pode causar a morte celular. Isso permite propor hipóteses de como proteger o tecido cardíaco durante a desfibrilação. Alguns resultados já mostraram que uma abordagem aparentemente contraditória pode ser benéfica: aumentar ainda mais a intensidade do choque e diminuir a duração da aplicação (que normalmente é de 10 milissegundos). Outras pesquisas no instituto buscam alternativas de aplicação do choque (aplicação em mais de uma direção, por exemplo) e outras formas de onda que causem menor dano, além da busca por fármacos que possam proteger as células durante a aplicação dos choques. Apesar da história do uso da aplicação de choques elétricos para reverter paradas cardíacas não ser recente, o início do uso em humanos data da época da descoberta da eletricidade e posteriores experimentos com animais percorreram os séculos até chegar à medicina moderna, ainda falta muito para tornar os resultados desse processo os melhores possíveis.

Notas

*Quando os atores gritam “Charge 200! Clear!” (“Carregue 200! Afastem-se!”, em português), eles estão se referindo ao carregamento do capacitor que fica dentro do desfibrilador, em Joule ou Watt-segundo. Normalmente se mede o carregamento de um capacitor em Volts, mas, para esse caso, é comum usar outra unidade de medida.

¹Despolarizar significa inverter o potencial intracelular, que normalmente está polarizado negativamente. Isso acontece graças a entrada de íons de sódio por canais específicos.

²Limiar de estimulação da célula cardíaca é, em média, 20 mV, isso significa que o potencial intracelular passa de um valor muito negativo, cerca de -85 mV, a valores mais positivos, chegando até por volta de +20 mV.

³Potencial de ação, ou PA, é uma variação abrupta do potencial transmembrana a partir do valor de repouso na direção de valores positivos, seguida de retorno ao potencial de repouso (repolarização).

Referências

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Bers, D. M. Excitation-Contraction Coupling and Cardiac Contractile Force. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001.

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Guyton, A., and J. E. Hall. Textbook of Medical Physiology. 11 ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006.

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Goulart, J. T. “Vulnerabiliade De Miócitos Cardíacos a Campos Elétricos De Alta Intensidade: Influência Da Estimulação Beta-Adrenérgica.” Dissertação (Mestrado em Engenharia Elétrica), Universidade Estadual de Campinas, 2012.

Prado L.N., et al “Ventricular myocyte injury by high-intensity electric field: Effect of pulse duration” General Physiology and Biophysics (2016) 35, 121–130

 

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Je ne vois pas la vie en rose*: a descoberta de um lado da França (nada) surpreendente

A história do mundo ocidental vem sendo contada há algumas centenas de anos pela ótica dos europeus e tendo a Europa e, mais recentemente, os Estados Unidos como protagonistas. Somos levados a acreditar que tudo vem de lá: todas as boas ideias, as inovações tecnológicas, a educação e a polidez. Estamos sempre seguindo algum modelo europeu, algum filósofo ou pensador alemão, francês, inglês ou norte-americano. Em geral continua tudo sendo sempre “homem”, “branco”, do norte e do ocidente do globo. Nada disso é novidade, mas, quando se fala de feminismo, não é muito diferente: costumamos acreditar que o feminismo como o conhecemos saiu da cabeça e da luta das mulheres do norte.

Depois que me casei com um francês, visitei algumas vezes a França. Conheci famílias, homens e mulheres franceses. Em geral, gente branca e de classe média. E depois me mudei para a França. Logo tive certeza do que vinha percebendo: a França não é feminista. Como no Brasil, a igualdade entre homens e mulheres está no papel, não na prática. Isso deveria ser óbvio, até porque sabemos que a igualdade real entre homens e mulheres não existe em lugar nenhum. Saber disso, no entanto, não me impedia de achar que aqui as coisas seriam melhores.

A princípio, fiquei incomodada porque ninguém que conheci até agora carrega oficialmente o sobrenome da mãe. Fui procurar a legislação, que data de 2002: sem uma declaração conjunta de mãe e pai escolhendo os dois sobrenomes, quando o pai assume a criança no ato do registro, o sobrenome da criança é, automaticamente, o sobrenome do pai. Antes da lei de 2002, no caso de os pais da criança serem casados, era excluída a hipótese de dar a ela, oficialmente, também o sobrenome da mãe. Descobri também que algumas mulheres aqui sequer sabem que quando se casam não são obrigadas a trocar o sobrenome do pai pelo sobrenome do marido. É isso mesmo, não sabem. Em formulários oficiais muitas vezes ainda se refere ao nome da mulher antes do casamento como nom de jeune fille, algo como sobrenome de moça, apesar de, em 2012, uma circular do primeiro ministro determinar que essa prática deveria desaparecer.

Quando cortei o cabelo curto, perguntaram se meu marido tinha concordado. Uma conhecida me disse que não é legal conversar com amigos homens sobre problemas sexuais dos namorados, eles podem ficar constrangidos. Problema assim só se conversa com mulher. Em uma entrevista de emprego perguntaram se eu tenho ou quero ter filhos. Outra pessoa me disse que uma amiga não usa a bomba de tirar leite materno na frente do namorado porque não é sexy. Esse mesmo namorado não cuida do próprio filho. Quando eu disse que a proibição do uso do burkini nas praias francesas era um absurdo, perguntaram se eu era a favor do véu. Disseram pro meu marido que ele precisa ter um bom emprego e ganhar muito caso ele tenha que me sustentar – e sustentar os filhos que nós provavelmente nem queremos ter. Quando eu disse a um amigo que o feminismo no Brasil parece ocupar, atualmente, um lugar muito mais importante do que o que eu tenho visto na França, ele disse: “porque aqui não tem um estupro a cada 5 segundos!”.  E olha que é só a minha experiência… a lista poderia continuar.

– Mas isso tudo aconteceria no Brasil! – diriam alguns.

– Exatamente.

A questão é que eu esperava outras reações das pessoas, outros questionamentos, uma maneira menos patriarcal de ver o mundo. Esperava porque achava que aqui alguma coisa já tinha mudado. Em tese, é isso que se espera da França… Ou não?

“Na França a igualdade entre homens e mulheres já foi conquistada”. Só que não. Começando pelos salários, as mulheres na França receberam em 2013, em média, 25% menos que os homens. Mesmo depois de comparar a idade de mulheres e homens no mercado de trabalho, trabalho de meio período, etc, restam ainda 10,5% de diferença que não encontra explicação além de pura discriminação sexista. E notem que 62,2% das mulheres assalariadas têm um diploma além do BAC (o exame de entrada no ensino superior), contra 51,7% dos homens.

No mundo empresarial, uma lei de 2011 obriga as empresas de capital aberto a ter pelo menos 40% de administradores de cada sexo. Entretanto, apenas 21 das empresas do CAC 40 respeitam a lei e só 3 têm uma mulher como presidente ou diretora geral. Apesar de serem 47,82% da população ativa, as mulheres compõem apenas 36% dos efetivos dos grandes grupos, são apenas 30% nos cargos de gerência e 11% dos diretores.  Já na imprensa, grandes jornais, como o Le Monde, o Libération ou o Le Figaro, são dirigidos por homens. No rádio, o tempo médio concedido a experts homens é de 20 minutos, contra menos de 1 minuto e meio para experts mulheres. E na academia, mesmo que elas sejam maioria no início dos cursos superiores, só 22,5% dos professores de universidades e 14,8% dos reitores são mulheres. E na política, a França nunca teve uma mulher presidente e teve uma única primeira-ministra por menos de um ano (Edith Cresson, de 15 de maio de 1991 a 2 de abril de 1992). Atualmente, as mulheres representam 26% dos deputados e 27,3% dos senadores. Pode parecer bastante quando comparado ao nosso Congresso, mas ainda está longe da igualdade.

“As mulheres vivem muito melhor na França, por isso se incomodam menos”. Em abril de 2015, um relatório do Alto Conselho pela igualdade entre homens e mulheres revelou que 100% das usuárias de transporte público viveram ao menos uma situação de assédio ou agressão sexuais. Em 2013, um estudo mostrou que 25% das mulheres entre 18 e 29 anos têm medo de andar na rua: os espaços públicos ainda são dominados por homens. E, assim como chez nous, as mulheres francesas ainda se ocupam mais dos filhos e das tarefas de casa: em 2010, 71% das tarefas parentais e 65% das tarefas domésticas foram realizadas por elas. Nas famílias heterossexuais com um filho, 28% das mulheres e 5,9% dos homens trabalham em meio período; com três filhos ou mais, 42,8% das mulheres e 6,7% dos homens.

E chegamos à violência de gênero. Em média, uma mulher é morta a cada 2,5 dias por seu companheiro ou ex-companheiro. Os autores de crimes de violência doméstica são majoritariamente homens: em 2009, 15 349 homens foram condenados por crimes ou delitos contra a companheira ou companheiro, ao passo que 452 mulheres foram condenadas pelos mesmos crimes. Em 2010, 16% das mulheres afirmaram ter sofrido estupro ou tentativa de estupro em algum momento da vida, contra 5% dos homens. E, em 2011, 13 361 homens foram acusados de ter cometido violências sexuais (destas, 6 465 estupros); as mulheres acusadas pela mesma razão foram 274 (por 112 estupros). Entre 2010 e 2012, por ano, 83 000 mulheres foram vítimas de estupro ou tentativa de estupro. Entre elas, 83% conheciam seus agressores e apenas 11% denunciaram. Esse vídeo resume tudo isso muito bem (e tem legendas em português), além de mostrar a análise de uma especialista sobre os papéis de gênero na sociedade francesa.

Mas eu morei na França e achei que era muito melhor!”. A experiência de cada um é importante, claro, mas os dados não mentem. Quero contribuir para desconstruir o mito de que nos países ocidentais a igualdade já foi alcançada e somos nós que não conseguimos chegar lá. A sociedade em que vivia Simone de Beauvoir quando escreveu seu O Segundo Sexo não mudou tanto quanto o esperado em quase 70 anos.

É importante ressaltar que foi a brasileira Bertha Lutz que lutou pra que os direitos da mulher – e não direitos do “homem” como denominação geral – entrassem textualmente na Carta das Nações Unidas, em 1945. Ela e a dominicana Minerva Bernardino foram as únicas entre as mulheres presentes na Conferência de São Francisco a defender os direitos das mulheres. Nós também pensamos e construímos a história, desde muito antes dos europeus chegarem. E hoje precisamos aprender a valorizar as nossas mulheres, as nossas boas ideias, as nossas experiências de luta feminista. É claro que modelos internacionais podem ser estudados e compreendidos, mas é importante levar em conta que a forma como a história é contada pode distorcê-la ao longo dos anos. A América Latina tem alguns dos movimentos de mulheres mais importantes do mundo. É tempo não só de continuar a fazer a nossa própria história, mas também de contá-la a partir da nossa perspectiva.

 

Notas

A maior parte das referências do texto está em francês, pois são dados oficiais do governo ou de estudos feitos na França.

*Não vejo a vida em cor-de-rosa, em português. Referência à música Je vois la vie en rose (Vejo a vida em cor-de-rosa), da célebre cantora francesa Édith Piaf.