O laboratorista na Infectologia

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O que podemos ver nesses tubinhos de sangue? Imagem disponível em https://crbio08.gov.br/noticias/crbio-08-em-foco/atuacao-em-analises-clinicas/ , acesso em 30/09/2019.

Bem-vindos ao incrível mundo do laboratório clínico! E suas inúmeras faces, peculiaridades, exames, dados, valores de referência e atores. Em um laboratório de análises clínicas podemos ter vários profissionais, desde os coletadores, auxiliares e técnicos de laboratório, a biomédicos, bioquímicos, farmacêuticos e biólogos. O que todos temos em comum? Trabalhamos para o apoio ao diagnóstico. 

Apesar da grande importância da clínica, cerca de 70% dos diagnósticos são fechados com exames laboratoriais. Os principais objetivos para a solicitação de exames laboratoriais são o diagnóstico, monitoramento, prognóstico e rastreamento de doenças. Apesar das inúmeras especialidades médicas, a grande maioria, senão todas, solicita exames de análise clínica. A partir dos exames do paciente é que podemos conhecer seu estado basal e ver alterações. As alterações nos exames laboratoriais irão corroborar ou não com a suspeita clínica e assim permitir um diagnóstico mais preciso.

Na Infectologia não é diferente, e as suspeitas clínicas são confirmadas por exames laboratoriais, bem como com o acompanhamento dos pacientes com doenças infecciosas. Esse ano, tive a oportunidade de ir ao XXI Congresso Brasileiro de Infectologia, realizado em setembro, na cidade de Belém do Pará. Entre tantas palestras maravilhosas, uma me chamou atenção (como laboratorista!) promovida pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica, intitulada: “Contribuições da patologia clínica para o infectologista”. A palestra discutiu de maneira muito interessante a adoção de protocolos em microbiologia, o uso de testes rápidos e a importância de testes sorológicos.

Isso me fez pensar, nós sabemos como são vistas as infecções por trás das lentes do laboratório? Quais exames se alteram em um quadro infeccioso? O que esperar dos exames, quando falamos em infecções muito conhecidas como as hepatites virais, o HIV, o Influenza?

Um dos exames mais comuns da rotina clínica é o hemograma, quem nunca fez um, ou vários, durante a vida? O hemograma dá informações sobre as células circulantes no nosso sangue, em números e diferentes tipos. Uma parte do hemograma é o leucograma, que avalia os leucócitos (células brancas), que fazem a defesa do nosso organismo. Na presença de uma infecção o que você acha que acontece com essas células de defesa? BINGO! Elas aumentam, dobram ou até triplicam de quantidade, o que chamamos de LEUCOCITOSE. Isso já é um alarme para o laboratorista e o clínico que pensam: opa! Será que temos uma infecção ou processo inflamatório?

O tipo de célula do leucograma que está aumentado também nos dá algumas pistas. De uma forma resumida, podemos dizer que em infecções bacterianas, temos aumento (principalmente) dos neutrófilos, o que chamamos de neutrofilia. A neutrofilia acompanhada de monocitose (aumento de monócitos) pode ser vista em algumas infecções fúngicas. Eosinófilos aumentam (eosinofilia) em resposta a parasitas ou processos alérgicos e os linfócitos (linfocitose) em infecções virais.  Na Influenza é comum o hemograma se apresentar normal, ou com discreta leucopenia. Em pacientes HIV+ o leucograma costuma apresentar diminuição significativa dos leucócitos, o que chamamos de leucopenia, e causa a imunodeficiência associada ao HIV.

Se você quiser, pode ler outros textos sobre o HIV aqui no blog, sobre a sua história, prevenção, vulnerabilidade em mulheres, doenças oportunistas comuns em imunossuprimidos, etc.

 

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Fonte: Double Brain / Shutterstock.com [adaptado] Disponível em: https://www.infoescola.com/exames-medicos/leucograma/, acesso em 30/09/2019.

Mas e além do hemograma, que outros exames podem se alterar? O VSG apesar de rudimentar e questionável é bastante utilizado, devido a sua metodologia bastante simples. O VSG é a medida da velocidade de sedimentação glomerular. Essa medida será maior quanto maior o número de proteínas inflamatórias estiver circulante, e por isso se altera em quadros infecciosos. No entanto, é uma medida bastante imprecisa e com muitos interferentes. Um bom marcador de processo inflamatório e infeccioso é a PCR – proteína C reativa. A PCR é uma proteína de fase aguda, liberada pelo fígado em processos infecciosos e inflamatórios, tendo um aumento rápido e significativo nesses quadros. O aumento de proteínas pró-inflamatórias e também anticorpos irá refletir também no total de proteínas séricas, que poderá estar aumentado.

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Curva de eletroforese de proteínas. Pode se alterar pelo deslocamento da curva em direção as proteínas de fase aguda (α2) e imunoglobulinas. Imagem de artigo disponível em http://rmmg.org/artigo/detalhes/520, acesso em 30/09/2019.

 

Dependendo da fisiopatologia do agente infeccioso, podemos ver outras alterações nos exames. Por exemplo, nas hepatites virais temos o acometimento do fígado, por isso temos alterações em enzimas hepáticas, como TGO e TGP, e também aumento de bilirrubina. Parasitas sanguíneos causam o rompimento de hemácias e podem causar anemia e aumento de bilirrubina. Podemos perceber no soro e no paciente a presença de icterícia (coloração amarelada) nesses casos.

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À esquerda soro normal, à direita um soro de paciente com icterícia. Achado comum em hepatites. Imagem disponível em https://deskgram.cc/explore/tags/Doen%C3%A7ahepatica, acesso em 30/09/2019.

Entrando então no setor de Imunologia, temos um mundo de conexões entre o laboratório e a Infectologia. Anticorpos contra os patógenos, antígenos dos próprios patógenos nos indicam ou não infecções. E nos exigem interpretação! Pois temos anticorpos de infecções passadas, mesmo que não sejam mais ativas ou estejam curadas! De um modo geral, os anticorpos mais pesquisados são IgG e IgM. IgG é um anticorpo de longa duração e que demora mais tempo para ser produzido, logo sozinho, pode indicar infecção passada ou até mesmo vacinação para esse patógeno. Já o IgM é um anticorpo de produção rápida e indica infecção recente. A ausência de ambos os anticorpos mostra que o paciente não teve contato com o patógeno em questão. É preciso tomar cuidado com testes sorológicos em alguns pacientes. Crianças até cerca de 18 meses podem ter circulantes anticorpos maternos, passados tanto pela placenta quanto pela amamentação. Já imunossuprimidos, mesmo em contato com antígenos podem não desenvolver uma resposta imune e assim gerar falsos negativos na busca de anticorpos.

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Esquema ilustra como avaliar os marcadores sorológicos para hepatite B ao longo do tempo. Demonstra o surgimento e desaparecimento de antígenos e anticorpos. Imagem disponível em http://www.labhpardini.com.br/lab/imunologia/hepatite.htm , acesso em 30/09/2019.

Atente que, mesmo no estágio inicial descrito no gráfico, a produção de anticorpos pode demorar mais de um mês até mesmo. Esse período em que temos infecção, mas não temos ainda uma resposta de anticorpos é chamado de janela imunológica. Ela é muito importante do ponto de vista de interpretação dos resultados, já que resultados negativos devem ser confirmados para exclusão do período da janela imunológica.

Além da sorologia, podemos ir atrás especificamente da identificação dos patógenos. Chegamos então ao setor da Microbiologia. Na rotina de um laboratório, são identificados muitos patógenos, principalmente bactérias. Através do cultivo e testes fenotípicos ou de métodos automatizados é possível isolar e identificar um patógeno com seu nome e sobrenome, muitas vezes. Por exemplo, um agente comum de infecção urinária é a Escherichia coli. Contudo, além do nome do patógeno, o médico quer saber do laboratório: quais antibióticos posso receitar? Entram então os testes de susceptibilidade aos antimicrobianos (TSA) cada vez mais importantes na prevenção e controle da resistência aos fármacos. São esses testes que podem identificar as “super bactérias”, produtoras de enzimas (carbapenemases) que quebram os antibióticos. Atualmente, podemos procurar esses patógenos mesmo sem cultivá-los, através de testes de biologia molecular, que procuram o material genético do agente infeccioso da suspeita.

Bom, poderíamos escrever um livro gigantesco sobre a relação do laboratório com a Infectologia, contudo a minha ideia aqui foi dar uma pincelada de como todas essas informações se interligam e ajudam a confirmar o diagnóstico do paciente. Também falei brevemente de vários setores das análises clínicas: hematologia, bioquímica, imunologia, microbiologia, mostrando como os mesmos estão interligados. E é assim que tudo funciona melhor, fazendo conexões, relações em equipes multiprofissionais onde todos têm o foco no melhor manejo do paciente.

 

Referências:

  • Ricardo M. Xavier, José Miguel Dora, Elvino Barros. Laboratório na Prática Clínica – Consulta Rápida. 3° edição. Editora Artmed. 2001.
  • Roberta Oliveira de Paula e Silva; Aline de Freitas Lopes; Rosa Malena Delbone de Faria. Eletroforese de proteínas séricas: interpretação e correlação clínica.
  • Site da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica: http://www.sbpc.org.br/
  • Renato Failace. Hemograma: manual de interpretação. 6° edição. Editora Artmed. 2003.
  • Herivaldo Ferreira da Silva. 101 hemogramas: desafio clínico para o médico. 1° edição. Editora Sanar. 2018.

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