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Será que os apps de saúde chegaram pra revolucionar nossas vidas?

marathon-2346948_1920Créditos: Composita/Pixabay

Em 2015, uma pesquisa mostrou que mais da metade da população norte-americana que tem um smartphone tem pelo menos um app de saúde instalado no dispositivo. A maior parte desses apps se propõe a incentivar o usuário a praticar mais atividades físicas, ou a melhorar a dieta, ou também pra ajudar na auto-gestão de doenças crônicas como o diabetes ou a hipertensão arterial. Esse artigo de 2012, de uma pesquisa realizada também nos Estados Unidos, mostra que os apps têm potencial de melhorar a aderência ao tratamento dessas doenças, mas mostra também que ainda existem barreiras pro seu uso e ainda é difícil mostrar categoricamente se eles são eficazes ou não.

Pra tentar identificar essas barreiras e avaliar o potencial de mudança de comportamento dessas ferramentas, algumas pesquisas avaliaram a presença das chamadas Técnicas de Mudança de Comportamento (Behaviour Change Techniques, BCT, em inglês), que são as menores partes de uma intervenção em saúde com o objetivo de mudar ou adaptar comportamentos – como sessões de educação terapêutica, por exemplo. Uma taxonomia foi criada em 2013, no Reino Unido, pra propor uma estrutura com nomes e categorizar 93 dessas técnicas em 16 grupos. Exemplos: no primeiro grupo, chamado “Objetivos e planejamento” (Goals and planning, em inglês), tem técnicas como “Definição de objetivo” (Goal setting), “Resolução de problemas” (Problem solving), “Planejamento de ação” (Action planning), entre outras.

Em 2014, um estudo feito também nos Estados Unidos avaliou os apps de atividade física considerados como “TOP”, e os resultados mostraram que um total de apenas 26 BCTs estava presente na amostra de apps, e a mais comum era relacionada a prover instruções sobre como realizar determinados exercícios. Esse outro, da Nova Zelândia, avaliou apps de dieta e de atividade física, mostrando de maneira muito similar que poucas BCTs são implementadas. Esse estudo feito na França e publicado em 2019 mostrou que, em 46 apps de auto-gestão de doenças crônicas (doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, câncer e diabetes) disponíveis na Google Play store e selecionados a partir de 704 apps “TOP” na categoria “Medicina”, mais 5 apps encontrados em uma pesquisa na literatura científica disponível, apenas 20 BCTs foram utilizadas, no total. Pior ainda, numa avaliação de nível de compreensibilidade a média foi de 42% e mais da metade dos apps não tinha nenhuma sugestão de ação em relação a estados de saúde do usuário (indicar a necessidade de procurar serviços de urgência, por exemplo). As duas últimas análises foram feitas usando a Ferramenta de Avaliação de Material de Educação do Paciente para materiais audiovisuais (Patient Education Material Assessment Tool, PEMAT-A/V, em inglês) e os itens avaliados incluem legibilidade, uso de voz ativa, explicação de termos médicos usados, uso de gráficos e tabelas visualmente claros, presença de ações sugeridas ao usuário, etc. Tudo isso significa que não somente poucas técnicas comprovadamente eficazes são implementadas nesses apps, mas também que o conteúdo deles não é compreensível pra maior parte das pessoas.

Fica claro a partir do resultado desses estudos que o cenário é um pouco preocupante. A maior parte dos estudos é feito em países anglófonos e com apps em inglês, mas não há razões pra pensar que os apps em português sejam muito melhores. Os desenvolvedores precisam urgentemente usar teorias existentes e também se concentrar em melhorar a acessibilidade do conteúdo. Os profissionais de saúde também precisam ter cuidado ao indicar o uso de apps aos pacientes, e talvez o poder público precise se responsabilizar por avaliar periodicamente as ferramentas existentes… Um dado super alarmante que essa pesquisa mostra é que pouco mais de 3% dos apps que eles avaliaram, extraídos dos apps “TOP” na categoria “Medicina” na Google Play store, eram falsos testes de glicemia, de gravidez, de HIV e de pressão arterial. Que horror, não?!

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Fósseis brasileiros que vão afetar seu entendimento sobre o Brasil!

O ano de 2019 tem sido um bom ano para a paleontologia de vertebrados no país. Neste ano, uma série de novos fósseis foram encontrados, nos clarificando sobre regiões ainda pouco conhecidas em termos de conteúdo fossilífero. Uma dessas regiões é o centro-oeste brasileiro. No estado de Goiás, por exemplo, recentemente foram descritos diversos elementos ósseos de  dinossauros, tartarugas e crocodiliformes pela equipe do Laboratório de Paleontologia e Evolução da Universidade Federal de Goiás (UFG). Ainda que bastante incompletos, os fósseis foram descobertos nas cidades de Quirinópolis e de Rio Verde, em afloramentos com cerca de 80 milhões de anos, sendo os primeiros registros de vertebrados fósseis para o estado. Entre os fósseis encontrados pelo grupo estão um dente (figura 1), fragmentos de costela e um rádio incompleto atribuídos a um titanossauro, um tipo de dinossauro muito comum no país (veja aqui). 

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Fig. 1. Dente de um titanossauro encontrado em Goiás. Imagem modificada de Hechenleitner et al. (2015) e Candeiro et al., 2018. 

Falando em titanossauros, no estado de Mato Grosso existem registros destes animais desde o século passado. O registro mais antigo foi feito pelo naturalista alemão Friedrich von Huene, em 1931. Esses fósseis foram coletados na região de Pedra Grande, próximo ao município de Chapada dos Guimarães, mas nunca foram revisados devido a natureza fragmentária dos mesmos. Passou-se quase meio século para que outros fragmentos ósseos vindos do Mato Grosso fossem taxonomicamente identificados por Franco-Rosas e pesquisadores (2004), que descreveram cinco ossos isolados (quatro vértebras fragmentadas e uma tíbia incompleta) coletados em uma região conhecida como Morro do Cambambe (Figura 2). Esse afloramento é o mais conhecido do estado de Mato Grosso, e os espécimes coletados por Franco-Rosas e colegas (2004) foram os primeiros ossos a serem atribuídos a uma categoria taxonômica mais refinada (na época, foram atribuídos a Gondwanatitan, um gênero antes conhecido apenas no estado de São Paulo). Além disso, o trabalho de Franco-Rosas e colaboradores foi importante pois graças a esses elementos foi possível detectar um novo clado, chamado Aeolosaurini. Diversos outros elementos ósseos de dinossauros foram coletados no Morro do Cambambe anos mais tarde, porém, todos bastante fragmentados e com afinidades taxonômicas incertas. 

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Fig. 2. Mapa mostrando as localidades (representadas pelas estrelas) onde foram descobertos os fósseis dessa coluna. A estrela em amarelo mostra a região conhecida como “Morro do Cambambe”, a estrela azul, os municípios de Quirinópolis e de Rio Verde. Por último, a estrela vermelha representa o município de Cruzeiro do Oeste. 

 

O último trabalho envolvendo descobertas no Morro do Cambambe foi recentemente descrito por Bandeira et al. (2019), onde cerca de catorze ossos – entre costelas, vértebras do pescoço (Figura 3) dorso e cauda, arcos hemais, e até mesmo um fêmur! – foram descritos. Estes últimos foram coletados em diferentes pontos no Morro do Cambambe, o que indica que pertencem a mais de um indivíduo, além de apresentarem pelo menos dois tamanhos corporais distintos. Apesar de não poderem ter sido identificados em nível de gênero ou espécie, são os espécimes mais bem preservados para o Mato Grosso até então, além de apresentar grande similaridade morfológica com titanossauros achados em Minas Gerais e São Paulo – sugerindo que esses dinossauros se distribuíam por uma grande área do Brasil. Estas recentes contribuições científicas estimulam a prospecção por exemplares mais completos no futuro. O aumento das descobertas de ossos de dinossauros mostra o potencial fossilífero do Centro-Oeste no Brasil, assim como o Grupo Bauru é hoje considerado uma das mais importantes unidades geológicas cretácicas do Brasil.

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Fig. 3. Alguns dos fósseis encontrados na região do Morro do Cambambe, Mato Grosso. O achado corresponde a vários elementos distintos do corpo de um titanossauro, e são os mais bem preservados encontrados para a região. Os achados indicam um grande potencial para a descrição de novas espécies futuramente. Aparência em vida de um titanossauro por Raúl Martín, imagens dos fósseis retiradas de Bandeira et al., 2019. 

  No sul do País, o município de Cruzeiro do Oeste era, há cerca de 90 milhões de anos, um deserto com algumas lagunas. Essa região trouxe recentemente duas surpresas para a ciência: uma nova espécie de dinossauro chamado Vespersaurus paranaensis e uma nova espécie de pterossauro, o Keresdrakon vilsoni. A região já era conhecida antes pela descoberta do lagarto Gueragama sulamericana e de inúmeros indivíduos do pterossauro Caiuajara debruskii. Os indivíduos do Caiuajara eram tão abundantes (chegando a centenas) e tão bem preservados que o local foi considerado um verdadeiro ‘cemitério dos pterossauros’, pelos pesquisadores.

O Vespersaurus é um gênero de dinossauro terópode do grupo dos Noasauridae (um grupo de pequenos animais carnívoros, com pescoço alongado e corpo esguio). Trata-se do primeiro dinossauro a ser descoberto na região e se caracteriza por sua anatomia distinta, especialmente do pé. Ao contrário de todos os demais dinossauros, funcionalmente o pé era monodáctilo, ou seja, o singular terceiro dígito teria suportado a maior parte do peso do animal enquanto caminhava! Já o Keresdrakon se diferencia dos demais pterossauros por uma crista na extremidade posterior do dentário. Além disso, o Keresdrakon foi submetido a análises histológicas, e todos os indivíduos encontrados dessa espécie representam sub-adultos. Interessantemente, a presença do Keresdrakon e do Caiuajara encontrados associados nas mesmas camadas de rocha indicam ser a primeira evidência direta de simpatria entre os pterossauros. Essas descobertas proporcionam um raro vislumbre de uma comunidade paleobiológica durante o Cretáceo no Paraná (Figura 4), além dos novos achados deve catapultar as pesquisas paleontológicas na região, que possui comprovado potencial para coleta de fósseis.

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Figura 4. A comunidade paleobiológica de Cruzeiro do Oeste: em primeiro plano, um Keresdrakon (maior) voa enquanto um bando de Caiuajara ataca o possível predadador. Ao fundo, um Keresdrakon filhote acaba de abater um desavisado Gueraguama enquanto um Keresdrakon adulto se alimenta da carcaça de um Vespersaurus. Ao fundo, um grupo de Vespersaurus caça alguns Caiuajara desavisados. (imagem: Maurílio Oliveira). 

 

Referências

Candeiro, C. R. A., Brusatte, S. L., Simbras, F. M., Pereira, C., Sousa-Júnior, A. L., Cavalcanti, R., … Oliveira, G. R. (2018). New reports of Late Cretaceous reptiles from the Bauru Group of southern Goiás State, Brazil. Journal of South American Earth Sciences, 85, 229–235. doi:10.1016/j.jsames.2018.04.019

Bandeira, K.L.N., Machado, E.B., Campos, D.A., Kellner, A.W.A. 2019. New Titanosaur (Sauropoda, Dinosauria) records from the Morro do Cambambe Unit (Upper Cretaceous), Mato Grosso State, Brazil, Cretaceous Research, https://doi.org/10.1016/j.cretres.2019.06.001.

Post no instagram sobre os achados no Morro do Cambambe, no Mato Grosso: https://www.picdeer.co/media/2065319774581427302_6830189543

Langer, M.C., Martins, N.O., Manzig, P.C., Ferreira. G.S., Marsola, J.C.A., Fortes, E., Lima, R., Sant’ana, L.C.S., Vidal, L.S., Lorençato, R.H.S., & Ezcurra, M.D. (2019) A new desert-dwelling dinosaur (Theropoda, Noasaurinae) from the Cretaceous of south Brazil. Scientific Reports 9, Article number: 9379. doi: https://doi.org/10.1038/s41598-019-45306-9

 

Mais sobre o Vespersaurus: https://revistagalileu.globo.com/Ciencia/Arqueologia/noticia/2019/06/dinossauro-descoberto-no-parana-era-carnivoro-e-tinha-pe-em-forma-de-lamina.html

Alexander W.A. Kellner, Luiz C. Weinschütz, Borja Holgado, Renan A.M. Bantim & Juliana M. Sayão (2019). A new toothless pterosaur (Pterodactyloidea) from Southern Brazil with insights into the paleoecology of a Cretaceous desert. Anais da Academia Brasileira de Ciências 91, suppl.2: e20190768 doi: http://dx.doi.org/10.1590/0001-3765201920190768.

Mais sobre o Keresdrakon: http://cienciahoje.org.br/artigo/um-novo-dragao-alado-do-brasil/

 

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Carro elétrico – entre idas e vindas agora veio para ficar.

Quando falamos sobre carro elétrico logo pensamos em meio ambiente, sustentabilidade, emissão zero e preços altos. Hoje muitas pessoas engajadas na pegada ambiental já têm modificado muitas atitudes de consumo e comportamento, mas o carro elétrico sempre é uma dúvida, uma incógnita sobre a sua real contribuição para tudo isso.

Mas antes de qualquer coisa, parafraseando o querido professor Tibúrcio…

… SENTA QUE LÁ VEM HISTÓRIA!!!

Você sabia que o carro elétrico existe há muito tempo? Antes mesmo do carro à combustão interna, os que usamos atualmente, surgirem?

A primeira tentativa de um carro vem da época de Isaac Newton, mas foi efetivado mesmo em meados de 1770, o carro à vapor. Criado por Nicolas-Joseph Cugnot, inventor francês e sua carroça a vapor.

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Figura: Modelo de carro à vapor. Créditos: Boxonline

Agora imaginem o “conforto” de estar em um carro construído com uma caldeira que necessitava ser abastecida constantemente por lenha ou carvão, e ainda suportar a temperatura de vapor superaquecido da água, algo em torno de 200˚C. Dava para passear e fazer um churrasquinho ao mesmo tempo.

Dado a  inconveniência do calor notou-se que esse método não era o mais eficaz.

Então entre 1832 e 1839, aproveitando já a invenção do motor elétrico, o escocês Robert Anderson e o americano Thomas Davenport construíram as primeiras carroças com propulsão elétrica utilizando pilhas não recarregáveis. Esses equipamentos eram muito caros e tornaram-se objeto de desejo de alta classe da época. Assim devido ao grande sucesso eles começaram a ser construídos em maior escala, e em 1898 a Baker Motor Vehicle Company começou a produzir ao custo de 2 mil dólares, hoje o equivalente custaria 60 mil dólares, ou incríveis 200 mil reais.

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Figura: Baker Car – primeiro carro a ser produzido industrialmente. Créditos: Tricurioso

O primeiro carro também a chegar aos 100 km/h foi um carro elétrico, em 1899.

Então com toda essa tecnologia o que aconteceu para mudar toda história automobilística e hoje sermos tão dependentes do petróleo?

Ao mesmo tempo em que os elétricos estavam sendo desenvolvidos o casal alemão, Bertha e Karl, criavam o primeiro carro à combustão interna. No entanto foram muito desacreditados, pois os carros elétricos se mostravam mais seguros e a invenção deles, que usava um motor com explosões controladas parecia muito perigoso. Karl já não saía mais da cama, em uma depressão grave por conta da falta de sucesso. Mas Berta, a grande mulher da história do automobilismo, não conformada com a frustração do marido pegou seus dois filhos Richard (13 anos) e Eugen (15 anos), em 5 de agosto de 1888, e fez a primeira viagem longa da história, sem autorização do marido, o que para a época é um absurdo. A viagem durou 3 dias, e a própria Bertha resolveu os problemas que foram surgindo,como o entupimento do cano de combustível, e desgaste dos freios.

Isso chamou muito a atenção das pessoas. E ainda havia uma grande diferença de eficiência entre os dois tipos de carros. A autonomia do carro elétrico era de apenas 60 km, o que significava que ele teria que parar e demorar horas para voltar a funcionar, enquanto o carro à combustível líquido só necessitava de reabastecimento para funcionar imediatamente.

Alguns anos se passaram, e Bertha e Karl Benz ganharam essa briga. Logo em seguida Henry Ford surge e modifica toda a História.

Assim, o carro elétrico foi caindo no esquecimento, apesar de ser mais leve e mais silencioso que os à gasolina. E assim a indústria do petróleo veio para ficar, e arcamos com suas consequências ambientais até hoje.

O carro deu liberdade para sociedade, as pessoas foram cada vez mais longe, e as cidades foram crescendo e se desenvolvendo cada vez mais.

E os carros de combustão dominaram o mercado por mais de um século, até agora.

Mas algo mudou. A consequência do conforto do mundo moderno é grave, carros produzem gases, que em excesso, são extremamente nocivos ao meio ambiente e a nós mesmos. E a existência do carro à combustão vem sendo questionada ano a ano.

Não é de hoje que vários cientistas tentam encontrar formas alternativas de energia para os motores automotivos. Muitas invenções incríveis como o Diesel, que era para aproveitar óleo de cozinha, foram desvirtuadas para o uso novamente do petróleo. Seu inventor, Rudolf Diesel, quando estava indo apresentar a novidade nos EUA, fatalmente “caiu” do navio e morreu afogado. E assim outros inventores tiveram destinos semelhantes quando tentaram defender suas ideias, incluindo Nicola Tesla.Essas histórias podem ser vistas no documentário “Power- o poder por trás da energia” exibido pelo History Channel.

O domínio da indústria do petróleo perdurou muito, mas a necessidade de mudar de atitude surgiu nos últimos tempos de forma muito intensa. Pessoas muito ricas decidiram dar um basta e retomar antigos projetos sustentáveis. E assim os carros elétricos voltaram, e junto com eles as pesquisas para solucionar os mesmos problemas que assombraram no século XIX.

Autonomia. Baterias duráveis. Formas de abastecimento. O mundo, ainda, não está pronto. Mas muita coisa mudou.

No Brasil, João Gurgel, nosso engenheiro pioneiro que criou o carro 100% brasileiro, também criou uma alternativa elétrica. E assim surgiu o Gurgel Itaipu Elétrico, que tinha um motor de 11 cv, tinha autonomia de 127 km e chegava a 80 km/h, isso em 1974, em plena crise mundial do petróleo e surgimento do Proálcool.

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Figura: Gurgel Itaipu Elétrico 100% brasileiro. Créditos: Motorshow

No entanto um grande problema atormentou essa criação: ele precisava de tomadas especiais e levava de 6 a 8 horas para carregar suas baterias de chumbo-ácido. E isso foi um imenso inconveniente.

Em 1974, Erlon Musk, o grande milionário e visionário dono da Tesla, tinha somente 3 anos. E hoje ele modificou a história dos veículos elétricos.

Em 2018, após superar os problemas de abastecimento e autonomia, foram vendidos 1 milhão de Teslas em apenas 6 meses! No entanto o preço ainda é salgado para os bolsos brasileiro: um Model 3 custa em torno de 300 mil reais. E ainda temos pouco acesso a postos de abastecimento específico.

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Figura: Tesla Model 3 vendeu 1 milhão de unidades em 6 meses de 2018. Créditos: Olhardigital

Em uma tomada comum, de 220 V, ele ainda leva 8 horas para carregar. Mas há as opções Supercharger, da própria montadora, que leva em torno de 1 hora. Ou seja, ainda é um problema. Uma opção é instalar um ponto de carregamento em casa que custa em torno de 4 mil reais, mas ainda precisando de horas na tomada para carregar. Um ponto positivo é que você economizaria em torno de 3 mil reais em combustível por ano.

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Figura: Estação de abastecimento Supercharger Tesla. Créditos: Olhardigital

Outro inconveniente, a manutenção das baterias pode ser uma dor de cabeça. Baterias, também chamada de células combustíveis para os mais especialistas, podem variar de 10 mil reais em um Prius até 200 mil reais em um BMW, geralmente nos carros híbridos (que funcionam tanto à eletricidade quanto à combustão). Essas baterias duram aproximadamente 8 anos, dependendo da frequência de uso do veículo pode durar menos, já a de carros convencionais duram em torno de 3 anos e seu custo varia de 200 a 500 reais.

E afinal: como funciona o carro elétrico?

O motor que movimenta o eixo é o elétrico, utilizando a energia de um conjunto de baterias armazenadas através de carregamento por tomadas. O sistema é simples, necessita somente de um regulador de alta tensão e regulador de potência. É como um rádio a pilha gigante: a bateria alimenta o motor e necessita ser trocada (recarregada) de tempos em tempos.

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Figura: Estrutura de carro elétrico. Créditos: Pontoscardeais

Nessa imagem o painel de captação solar auxilia, mas não supre toda a necessidade do carro.

As maiores qualidades são que esses carros são silenciosos, tanto que algumas pessoas estranham bastante, e alguns esportivos têm geração de ruído para criar a sensação de “potência” de motor através do som. E são de emissão zero, não geram poluentes, pois não queimam combustíveis. No entanto há uma discussão sobre a emissão indireta, pois se a energia for gerada por energias limpas como hidrelétricas, solares ou eólicas, caracteriza-se que o carro realmente não gere resíduos. No entanto, se a eletricidade que o abastece for proveniente de Usinas Térmicas haverá emissão de gases poluente, e assim a função sustentável entra em questionamento.

O carro elétrico veio para ficar, e muitas montadoras agora estão assumindo seus projetos inovadores e lançando no mercado, mesmo que ainda com alto custo, seus veículos elétricos. A Noruega já anunciou que não permitirá mais a compra de carro à combustão e está mudando toda a sua malha energética para auxiliar no abastecimento. A Alemanha está incentivando suas montadoras e a Mercedez Benz e a VW só investirão em projetos de carros elétricos, assim como a Volvo e a Daimler.

Ainda há os carros híbridos, que funcionam à eletricidade e também à combustível, que prometem diminuir o tempo de recarga, mas ainda geram emissão. E deixaremos essa história para um outro post, dedicando atenção especial.

A tecnologia tem suas idas e vindas, graças às novas invenções que vão melhorando e solucionando os problemas que seriam impossíveis de serem resolvidos em outras épocas.  


Referências

https://boxonline.wordpress.com/2011/09/26/carro-movido-a-vapor/

https://www.tricurioso.com/2017/08/01/qual-foi-o-primeiro-carro-eletrico-do-mundo/

https://dana.com.br/canaldana/2019/01/10/veiculos-eletricos-uma-novidade-que-completou-190-anos/

http://www.in2013dollars.com/1900-dollars-in-2016?amount=1

https://pt.wikipedia.org/wiki/Bertha_Benz

https://aventurasnahistoria.uol.com.br/noticias/galeria/bertha-benz-primeira-viagem-automovel-historia-carro.phtml

https://motorshow.com.br/gurgel-itaipu-e-400-o-primeiro-carro-eletrico-produzido-em-serie-no-brasil/

https://olhardigital.com.br/carros-e-tecnologia/noticia/carro-mais-barato-da-tesla-model-3-pode-custar-mais-de-r-300-mil-no-brasil/77251

https://olhardigital.com.br/carros-e-tecnologia/noticia/carro-mais-barato-da-tesla-model-3-pode-custar-mais-de-r-300-mil-no-brasil/77251

https://www.uol.com.br/carros/noticias/redacao/2018/09/12/saiba-agora-quanto-custam-baterias-de-carros-eletricos-e-quem-recicla.htm

https://pontoscardeais.com/carro-eletrico-entenda-como-funciona/

https://www.noticiasautomotivas.com.br/mercedes-benz-confirma-o-fim-do-desenvolvimento-de-motor-a-combustao/

Power – o poder por trás da energia. History Channel. Documentário. 2014.

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Erdafitinib: novo medicamento para tratamento do câncer de bexiga

No mês de abril deste ano de 2019 a agência norte-americana FDA aprovou em tramitação classificada como “Aprovação Acelerada” a utilização da substância Erdafitinib como medicamento para tratar o câncer de bexiga avançado ou metastático (https://www.drugs.com/history/balversa.html). 

O câncer de bexiga

O câncer de bexiga (Figura 1) é o 6º mais frequente entre homens e o 19º entre as mulheres em países desenvolvidos e em 2018 foi estimado no Brasil o aumento de 6.690 novos casos entre os homens e 2.790 entre as mulheres (https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-bexiga).

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Figura 1: Tomografia computadorizada de paciente com câncer de bexiga. A seta indica parede da bexiga espessada como consequência da doença. Reproduzida de: cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2017/approvals-fda-checkpoint-bladder com créditos a: Wikimedia Commons, CC-BY-SA-4.0

Além do avançar da idade, se destacam como fatores que potencializam o risco de desenvolvimento da doença: o hábito do tabagismo (principal fator) e exposição prolongada a substâncias nocivas como agrotóxicos, petróleo, tintas, dentre outras (https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-bexiga).

Radioterapia, quimioterapia e intervenções cirúrgicas estão entre as opções de tratamento que são escolhidas a depender do grau de evolução do quadro do paciente. No entanto, mesmo após terapia existem pacientes que voltam a apresentar o câncer, e 1 a cada 5 destes possui alterações na sequência de DNA que é responsável por codificar diferentes formas de uma proteína receptora conhecida como FGFR: receptor do fator de crescimento de fibroblastos (http://medicsupply.net/cancer-de-bexiga-metastatico/).

FGFRs participam da sinalização de processos muitos importantes para as células como divisão celular, diferenciação celular e formação de vasos sanguíneos (https://ghr.nlm.nih.gov/gene/FGFR2 e https://ghr.nlm.nih.gov/gene/FGFR3) (Figura 2). Logo, com alterações nestas proteínas é possível o desencadear de grandes prejuízos ao organismo como: divisão celular descontrolada, prejuízos à diferenciação de células e formação disseminada de vasos sanguíneos – todas importantes etapas para o desenvolvimento e progressão de tumores.

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Figura 2: Estrutura de receptor FGFR (destacado com asterisco vermelho assim como seu ligante FGF) e diversas proteínas e vias de sinalização desencadeada a partir do mesmo. A desregulação dessas vias de receptores das formas 2 e 3 ocorre em pacientes com câncer de bexiga que são susceptíveis ao tratamento com o novo medicamento.  Traduzida de: https://clincancerres.aacrjournals.org/content/21/12/2684

As formas 2 e 3 de FGFR (FGFR2 e FGFR3, respectivamente) contendo alterações capazes de levarem a efeitos prejudiciais no organismo estão intimamente envolvidas com o câncer de bexiga avançado ou metastático (com alta probabilidade de levar à formação de tumores secundários em outras regiões do organismo) e com a reincidência deste após terapias convencionais (https://www.jnj.com/balversa-erdafitinib-receives-u-s-fda-approval-for-the-treatment-of-patients-with-locally-advanced-or-metastatic-urothelial-carcinoma-with-certain-fgfr-genetic-alterations). 

 

O Erdafitinib 

O fármaco, que é comercializado nos Estados Unidos sob o nome Balversa (Figura 3),  foi desenvolvido para utilização especialmente em pacientes com câncer de bexiga apresentando alterações genéticas em FGFR2 e/ou FGFR3. Trata-se de um medicamento alvo-específico e o primeiro inibidor de FGFRs aprovado pela FDA para uso em seres humanos (https://www.centerwatch.com/drug-information/fda-approved-drugs/drug/100375/balversa-erdafitinib).

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Figura 3: Erdafitinib.

A aprovação foi realizada de modo acelerado pela agência norte-americana visto que a ela é permitido aprovar medicamentos rapidamente visando tratar doenças graves para as quais ainda não há terapia eficaz, como é o caso do câncer de bexiga avançado ou metastático.

O medicamento, da farmacêutica Janssen, ofereceu ação satisfatória em ensaio realizado junto a 87 pacientes que manifestavam a doença. Alguns destes pacientes que não haviam respondido a tratamento anterior (conhecido como terapia anti PD-L1/PD-1) responderam ao novo fármaco. Dos 87 pacientes 2,3% apresentaram resposta completa ao Erdafitinib e 30% apresentaram resposta parcial como, por exemplo, redução de tamanho do tumor (https://www.drugs.com/newdrugs/fda-approves-balversa-erdafitinib-metastatic-bladder-cancer-4948.html).

A estratégia terapêutica adotada consistiu na ingestão por via oral de um comprimido diário do medicamento e os efeitos colaterais mais preocupantes foram desordens oculares, hiperfosfatemia e toxicidade embrio-fetal. Especial atenção deve ser dada a estes aspectos pelo médico que acompanha o tratamento.

Em um novo estudo realizado nos EUA e publicado este ano, 99 pacientes com tratamentos anteriores que falharam ao deter a progressão do câncer foram tratados com o novo fármaco. Destes, 3% responderam de forma completa ao medicamento e 37% de forma parcial. Entre o grupo de pacientes previamente tratados por imunoterapia os resultados foram otimizados, com resposta de 59%. Os efeitos colaterais mencionados previamente se fizeram presentes em 46% dos pacientes, mas apenas 13% abandonaram o estudo por esta razão (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1817323).

Os médicos oncologistas brasileiros ainda não podem contar com a utilização deste medicamento em estratégias terapêuticas de seus pacientes visto que a aprovação pela ANVISA ainda não ocorreu, mas a inserção deste na prática clínica nos EUA é um importante passo para que isso venha a ser possível também em território nacional num futuro próximo (https://www.oncologiabrasil.com.br/biomarcadores-e-sua-importancia-para-o-diagnostico-e-tratamento-de-tumores-genitourinarios/).

 

Referências

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Descobrindo novos planetas, redescobrindo a Terra

Sempre nos perguntamos se estamos sozinhos no Universo. A probabilidade é que não estejamos: já se conhece mais de 4.000 planetas fora do Sistema Solar e é possível que existam mais de 60 bilhões de planetas com chances de habitabilidade parecidas com o nosso em todo o Universo. Se vamos conseguir achar vida – para não dizer vida complexa – nesses planetas é outra história. O exoplaneta em zona habitável mais próximo de nós, Proxima Centauri b, está a mais de quatro anos-luz de distância de nós. Se a mera ideia de viajar até lá está bem distante da realidade, encontrar um planeta “substituto” para a Terra está ainda mais distante no horizonte de possibilidades. A ciência diz que não existe mesmo um “planeta B”.

A astrônoma Raphaëlle Haywood, Sagan Fellow no Harvard College Observatory (EUA), tem plena consciência disso e busca compartilhar esta perspectiva ganha com anos de pesquisa sobre exoplanetas. Para ela, a descoberta de planetas longínquos “é uma nova revolução Copernicana” que nos ajuda a enxergar com mais clareza o nosso lugar no Universo – e nos ajuda, também, a entender que é preciso cuidar bem da Terra, nossa casa e único planeta comprovadamente habitável que conhecemos. 

Haywood conta um pouco mais o assunto nesta entrevista ao blog Cientistas Feministas.

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Raphaëlle Haywood (arquivo pessoal)

Quando você percebeu que queria ser uma astrônoma?

Quando criança, a primeira coisa que eu queria ser era florista. Eu amo flores, árvores e plantas… e depois eu queria ser uma botânica. E desde sempre, eu sabia que eu queria fazer um doutorado. Meu pai fez doutorado (em ornitologia), e acho que isso teve uma influência forte para mim desde pequena. Minha mãe tem um mestrado em biologia e minha família tem uma veia acadêmica bastante forte, e me sinto muito sortuda por isso e por ter tido bons professores. 

Então desde cedo eu sabia que queria fazer um doutorado, mas não sabia ainda em que área. Quando mais nova, pensava bastante em botânica, mas, quando me tornei adolescente, comecei a pensar em astronomia. Eu queria muito entender como o mundo funciona e que padrões existem no funcionamento das coisas – e então fui estudar Física, o que parecia um percurso natural, porque a Física te ajuda a entender como o mundo natural e as coisas funcionam. Tive uma professora que ensinava sobre estrelas e planetas – ela me contou sobre esse grupo de pesquisa na Escócia (na Universidade de St. Andrews), que se debruçava sobre planetas fora do nosso sistema solar, ou exoplanetas. E então se tornou muito claro para mim que eu queria trabalhar com isso, e fui para lá pesquisar isso no doutorado. 

A sua pesquisa envolve encontrar e caracterizar planetas pequenos no entorno de estrelas fora do nosso sistema solar. Como se encontra e se mede estes exoplanetas?

Quando se tem um planeta orbitando uma estrela, esse planeta gira ao redor dela porque a gravidade dessa estrela “puxa” esse planeta para perto. Ao mesmo tempo, esse planeta está exercendo uma força contrária sobre essa estrela também, mas proporcional ao seu tamanho. Quando o planeta é pequeno, ele exerce uma força pequena sobre a estrela – é pequena, mas está lá. Então a estrela “balança” um pouco – e esse “bamboleio” cria uma oscilação na luz da estrela. 

Luz é basicamente onda – e as cores que vemos no arco-íris têm comprimentos de onda um pouco diferentes entre si. Nós vemos, por exemplo, a luz do nosso Sol como amarela – e quando a luz de uma estrela como o Sol oscila, a luz vai do azul para o vermelho, mas em uma quantidade muito, muito pequena – e conseguimos medir essa variação entre azul e vermelho usando telescópios pequenos e incrivelmente precisos. O tamanho dessa variação de luz depende da massa do planeta que estamos observando. Então, por exemplo, se estamos olhando para um planeta grande e massivo, vamos ter mais azul e mais vermelho. 

Descobrir a massa e o tamanho de um exoplaneta é o mais fundamental quando se faz esse tipo de pesquisa. Olhamos para a estrela e, em alguns casos, o planeta passa bem na frente dela, fazendo um pouco de sombra. O tamanho dessa sombra, ou dessa pequena queda na emissão de luz, nos diz muito sobre o tamanho desse corpo celeste – que vamos perceber como planeta se fizer esse trânsito sempre à mesma velocidade e de forma regular. 

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Impressão artística de exoplanetas encontrados pela sonda Kepler (Imagem: NASA/W. Stenzel)

Como entender o funcionamento do nosso Sol pode ajudar a procura por exoplanetas?

É importante ter um pouco de perspectiva. Quando falamos de exoplanetas, estamos falando de planetas que orbitam estrelas muito, muito longe de nós. Aquelas estrelas que vemos no céu à noite são as mais brilhantes do céu – e muitos dos exoplanetas que estudamos estão orbitando essas estrelas. E tudo o que fazemos, de fato, é estudá-las – porque só conseguimos informação sobre exoplanetas de forma indireta, observando como eles afetam a luz das estrelas que orbitam. É como se a estrela fosse o farol de um carro que está a dois campos de futebol de distância de você – e você está procurando por um mosquito passando à frente desse farol. Tudo o que fazemos, de fato, é observar esse farol. 

Estamos procurando por planetas muito menores que suas estrelas – e há fluídos de plasma super quentes em erupção, sendo ejetados e voltando à superfície, e há campos magnéticos e manchas escuras… há muitas coisas acontecendo na superfície de uma estrela, que não é completamente uniforme. Então, precisamos corrigir esses efeitos todos para conseguirmos desemaranhar os sinais e entender a influência indireta que o planeta tem sobre a luz dessa estrela – e que melhor forma de fazer isso do que olhando para o nosso Sol? Nós o conhecemos muito bem – conseguimos ver os detalhes de sua superfície, suas manchas… a superfície do Sol é como a pele de uma laranja, não é lisa – e há outras estrelas assim também. Mas não conseguimos ver a superfície delas tão bem, porque estão muito mais longe – mas conseguimos ver mudanças na luminosidade delas ao longo do tempo. Como essas estrelas giram sobre si mesmas, as manchas aparecem e desaparecem, causando variações na luz delas também.

Mas então, como se diferencia uma mancha escura de um planeta orbitando essa estrela? Porque pode-se confundir os dois, não?

Sim, isso é um risco e já aconteceu. Em algumas das primeiras detecções de exoplanetas, pensamos que era um exoplaneta, quando na verdade era uma mancha. 

Para não confundir as duas coisas é preciso conhecer a estrela, como ela funciona, se tem manchas ou não, com que frequência essas manchas aparecem, como elas evoluirão com o tempo… Uma forma muito boa de se saber se temos um planeta ou não é ter duas detecções diferentes com métodos separados. Eu falava do método de trânsito e do método em que se vê azul e vermelho na estrela quando um planeta passa na frente de uma estrela. Se você consegue ver o trânsito de um planeta e também o “bamboleio” que esse planeta induz na estrela, então pode ter certeza que este é um planeta, mesmo. 

Estudando planetas distantes, você começou a prestar mais atenção aos processos naturais acontecendo aqui mesmo, na Terra. Como isso aconteceu?

Foram duas coisas: uma é minha paixão por plantas, árvores… e ter sido extremamente sortuda durante meu doutorado e agora no pós-doutorado, tendo a oportunidade de viajar para tantos lugares para fazer pesquisa, observações e participar de conferências. Conhecer tantos lugares me fez apreciar melhor o nosso planeta. 

Ao mesmo tempo, paro e penso que estou procurando por outros lugares como a Terra no meu trabalho. E ao fazer isso, percebo que sim, estamos começando a encontrar muitos planetas que têm algumas semelhanças com o nosso – eles são um pouco maiores e mais massivos (porque esses são mais fáceis de encontrar) – e se extrapolarmos sobre esses achados, esperamos que existam muitos outros planetas que se pareçam de alguma forma com a Terra. Mas acontece que nenhum deles será exatamente igual à Terra, certo? Mesmo um planeta gêmeo seria muito diferente – e isso me dá uma razão adicional para apreciar o que temos aqui na Terra. O que temos é muito precioso – e se quisermos manter nosso lar habitável para nós mesmos, temos que trabalhar para isso. Não existem outros lugares como aqui.

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É provável que o turismo para outros planetas habitáveis ainda permaneça no reino da ficção científica por muito tempo (Imagem: NASA-JPL/Caltech)

É uma perspectiva bastante ampla para pensar sobre sobre nosso planeta e nosso lugar no Universo. 

O fato de que estamos encontrando todos esses planetas fora do sistema solar… isso é algo sobre o qual a humanidade tem pensado por milênios. E todo mundo em algum momento, especialmente enquanto criança, já olhou para o céu – e pode ter se perguntado em algum momento se existem outros planetas como o nosso lá fora ou se esses planetas têm vida. As perguntas são muito antigas e as respostas são muito recentes: o primeiro exoplaneta encontrado fora do sistema solar, 51 Pegasi b, foi descoberto em 1995. E o que estamos vivendo com esses achados é uma nova revolução Copernicana – está nos fazendo repensar o nosso lugar no Universo e nos dando uma outra perspectiva. Acho que essas descobertas estão nos ajudando a pensar que sim, existe um monte de planetas no Universo, e provavelmente alguns muito similares à Terra – e podemos ousar pensar que, mesmo que não tenhamos encontrado vida neles ainda, pode haver seres vivos nesses lugares. E quem sabe se esses seres não estão encarando os mesmos problemas que nós? 

Agora mesmo, com as mudanças climáticas que estamos induzindo e com todas as implicações que vêm com elas, estamos mudando a habitabilidade do nosso próprio planeta a ponto de nos prejudicar. Estamos tornando nosso planeta um lugar menos confortável e menos habitável para nós mesmos. E penso que essa revolução Copernicana de encontrar outros planetas além do nosso sistema solar pode nos ajudar a enxergar as coisas de uma outra forma – pensando que talvez não sejamos os únicos a lidar com estas questões no Universo. Assim a situação fica menos dramática e conseguimos pensar que dá para fazer algo para lidar com isso. 

E então esperamos que as gerações futuras farão isso por nós porque falhamos nessa missão.

É bom colocar esperança nas gerações futuras, sim – mas na nossa geração também! Acho que a maior lição que tive com as oportunidades que me foram dadas por fazer astronomia é que nós, como indivíduos, podemos fazer a diferença. Cada um de nós deveria fazer o que acha certo, mesmo sentindo às vezes que o problema não está nas nossas mãos – de alguma forma, ele está, sim. 

Ajuda pensar que somos parte de algo maior. Às vezes eu gosto de pensar sobre o nosso cérebro e sobre como há bilhões de neurônios nele e eles estão “atirando” em direções aleatórias, mas, como um todo, ainda assim conseguimos ter pensamentos coerentes – existem padrões na forma como esses neurônios se comportam em meio ao caos.

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O laboratorista na Infectologia

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O que podemos ver nesses tubinhos de sangue? Imagem disponível em https://crbio08.gov.br/noticias/crbio-08-em-foco/atuacao-em-analises-clinicas/ , acesso em 30/09/2019.

Bem-vindos ao incrível mundo do laboratório clínico! E suas inúmeras faces, peculiaridades, exames, dados, valores de referência e atores. Em um laboratório de análises clínicas podemos ter vários profissionais, desde os coletadores, auxiliares e técnicos de laboratório, a biomédicos, bioquímicos, farmacêuticos e biólogos. O que todos temos em comum? Trabalhamos para o apoio ao diagnóstico. 

Apesar da grande importância da clínica, cerca de 70% dos diagnósticos são fechados com exames laboratoriais. Os principais objetivos para a solicitação de exames laboratoriais são o diagnóstico, monitoramento, prognóstico e rastreamento de doenças. Apesar das inúmeras especialidades médicas, a grande maioria, senão todas, solicita exames de análise clínica. A partir dos exames do paciente é que podemos conhecer seu estado basal e ver alterações. As alterações nos exames laboratoriais irão corroborar ou não com a suspeita clínica e assim permitir um diagnóstico mais preciso.

Na Infectologia não é diferente, e as suspeitas clínicas são confirmadas por exames laboratoriais, bem como com o acompanhamento dos pacientes com doenças infecciosas. Esse ano, tive a oportunidade de ir ao XXI Congresso Brasileiro de Infectologia, realizado em setembro, na cidade de Belém do Pará. Entre tantas palestras maravilhosas, uma me chamou atenção (como laboratorista!) promovida pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica, intitulada: “Contribuições da patologia clínica para o infectologista”. A palestra discutiu de maneira muito interessante a adoção de protocolos em microbiologia, o uso de testes rápidos e a importância de testes sorológicos.

Isso me fez pensar, nós sabemos como são vistas as infecções por trás das lentes do laboratório? Quais exames se alteram em um quadro infeccioso? O que esperar dos exames, quando falamos em infecções muito conhecidas como as hepatites virais, o HIV, o Influenza?

Um dos exames mais comuns da rotina clínica é o hemograma, quem nunca fez um, ou vários, durante a vida? O hemograma dá informações sobre as células circulantes no nosso sangue, em números e diferentes tipos. Uma parte do hemograma é o leucograma, que avalia os leucócitos (células brancas), que fazem a defesa do nosso organismo. Na presença de uma infecção o que você acha que acontece com essas células de defesa? BINGO! Elas aumentam, dobram ou até triplicam de quantidade, o que chamamos de LEUCOCITOSE. Isso já é um alarme para o laboratorista e o clínico que pensam: opa! Será que temos uma infecção ou processo inflamatório?

O tipo de célula do leucograma que está aumentado também nos dá algumas pistas. De uma forma resumida, podemos dizer que em infecções bacterianas, temos aumento (principalmente) dos neutrófilos, o que chamamos de neutrofilia. A neutrofilia acompanhada de monocitose (aumento de monócitos) pode ser vista em algumas infecções fúngicas. Eosinófilos aumentam (eosinofilia) em resposta a parasitas ou processos alérgicos e os linfócitos (linfocitose) em infecções virais.  Na Influenza é comum o hemograma se apresentar normal, ou com discreta leucopenia. Em pacientes HIV+ o leucograma costuma apresentar diminuição significativa dos leucócitos, o que chamamos de leucopenia, e causa a imunodeficiência associada ao HIV.

Se você quiser, pode ler outros textos sobre o HIV aqui no blog, sobre a sua história, prevenção, vulnerabilidade em mulheres, doenças oportunistas comuns em imunossuprimidos, etc.

 

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Fonte: Double Brain / Shutterstock.com [adaptado] Disponível em: https://www.infoescola.com/exames-medicos/leucograma/, acesso em 30/09/2019.

Mas e além do hemograma, que outros exames podem se alterar? O VSG apesar de rudimentar e questionável é bastante utilizado, devido a sua metodologia bastante simples. O VSG é a medida da velocidade de sedimentação glomerular. Essa medida será maior quanto maior o número de proteínas inflamatórias estiver circulante, e por isso se altera em quadros infecciosos. No entanto, é uma medida bastante imprecisa e com muitos interferentes. Um bom marcador de processo inflamatório e infeccioso é a PCR – proteína C reativa. A PCR é uma proteína de fase aguda, liberada pelo fígado em processos infecciosos e inflamatórios, tendo um aumento rápido e significativo nesses quadros. O aumento de proteínas pró-inflamatórias e também anticorpos irá refletir também no total de proteínas séricas, que poderá estar aumentado.

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Curva de eletroforese de proteínas. Pode se alterar pelo deslocamento da curva em direção as proteínas de fase aguda (α2) e imunoglobulinas. Imagem de artigo disponível em http://rmmg.org/artigo/detalhes/520, acesso em 30/09/2019.

 

Dependendo da fisiopatologia do agente infeccioso, podemos ver outras alterações nos exames. Por exemplo, nas hepatites virais temos o acometimento do fígado, por isso temos alterações em enzimas hepáticas, como TGO e TGP, e também aumento de bilirrubina. Parasitas sanguíneos causam o rompimento de hemácias e podem causar anemia e aumento de bilirrubina. Podemos perceber no soro e no paciente a presença de icterícia (coloração amarelada) nesses casos.

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À esquerda soro normal, à direita um soro de paciente com icterícia. Achado comum em hepatites. Imagem disponível em https://deskgram.cc/explore/tags/Doen%C3%A7ahepatica, acesso em 30/09/2019.

Entrando então no setor de Imunologia, temos um mundo de conexões entre o laboratório e a Infectologia. Anticorpos contra os patógenos, antígenos dos próprios patógenos nos indicam ou não infecções. E nos exigem interpretação! Pois temos anticorpos de infecções passadas, mesmo que não sejam mais ativas ou estejam curadas! De um modo geral, os anticorpos mais pesquisados são IgG e IgM. IgG é um anticorpo de longa duração e que demora mais tempo para ser produzido, logo sozinho, pode indicar infecção passada ou até mesmo vacinação para esse patógeno. Já o IgM é um anticorpo de produção rápida e indica infecção recente. A ausência de ambos os anticorpos mostra que o paciente não teve contato com o patógeno em questão. É preciso tomar cuidado com testes sorológicos em alguns pacientes. Crianças até cerca de 18 meses podem ter circulantes anticorpos maternos, passados tanto pela placenta quanto pela amamentação. Já imunossuprimidos, mesmo em contato com antígenos podem não desenvolver uma resposta imune e assim gerar falsos negativos na busca de anticorpos.

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Esquema ilustra como avaliar os marcadores sorológicos para hepatite B ao longo do tempo. Demonstra o surgimento e desaparecimento de antígenos e anticorpos. Imagem disponível em http://www.labhpardini.com.br/lab/imunologia/hepatite.htm , acesso em 30/09/2019.

Atente que, mesmo no estágio inicial descrito no gráfico, a produção de anticorpos pode demorar mais de um mês até mesmo. Esse período em que temos infecção, mas não temos ainda uma resposta de anticorpos é chamado de janela imunológica. Ela é muito importante do ponto de vista de interpretação dos resultados, já que resultados negativos devem ser confirmados para exclusão do período da janela imunológica.

Além da sorologia, podemos ir atrás especificamente da identificação dos patógenos. Chegamos então ao setor da Microbiologia. Na rotina de um laboratório, são identificados muitos patógenos, principalmente bactérias. Através do cultivo e testes fenotípicos ou de métodos automatizados é possível isolar e identificar um patógeno com seu nome e sobrenome, muitas vezes. Por exemplo, um agente comum de infecção urinária é a Escherichia coli. Contudo, além do nome do patógeno, o médico quer saber do laboratório: quais antibióticos posso receitar? Entram então os testes de susceptibilidade aos antimicrobianos (TSA) cada vez mais importantes na prevenção e controle da resistência aos fármacos. São esses testes que podem identificar as “super bactérias”, produtoras de enzimas (carbapenemases) que quebram os antibióticos. Atualmente, podemos procurar esses patógenos mesmo sem cultivá-los, através de testes de biologia molecular, que procuram o material genético do agente infeccioso da suspeita.

Bom, poderíamos escrever um livro gigantesco sobre a relação do laboratório com a Infectologia, contudo a minha ideia aqui foi dar uma pincelada de como todas essas informações se interligam e ajudam a confirmar o diagnóstico do paciente. Também falei brevemente de vários setores das análises clínicas: hematologia, bioquímica, imunologia, microbiologia, mostrando como os mesmos estão interligados. E é assim que tudo funciona melhor, fazendo conexões, relações em equipes multiprofissionais onde todos têm o foco no melhor manejo do paciente.

 

Referências:

  • Ricardo M. Xavier, José Miguel Dora, Elvino Barros. Laboratório na Prática Clínica – Consulta Rápida. 3° edição. Editora Artmed. 2001.
  • Roberta Oliveira de Paula e Silva; Aline de Freitas Lopes; Rosa Malena Delbone de Faria. Eletroforese de proteínas séricas: interpretação e correlação clínica.
  • Site da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica: http://www.sbpc.org.br/
  • Renato Failace. Hemograma: manual de interpretação. 6° edição. Editora Artmed. 2003.
  • Herivaldo Ferreira da Silva. 101 hemogramas: desafio clínico para o médico. 1° edição. Editora Sanar. 2018.